1. Trang chủ >
  2. Y Tế - Sức Khỏe >
  3. Y học thưởng thức >

Các yếu tô cần xem xét khi xác định điều trị ban đầu thích hợp : Cần lưu ý sử dụng kháng sinh phỗ rộng trong VPBV và VPTM nặng để bao phủ các vi khuẩn nghi nghờ nhằm cứu mạng bệnh nhân. Cần xem xét những yếu tố sau đây : dữ kiện vi sinh , đơn trị liệu hay

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (262.23 KB, 15 trang )


8



Quyết định trong bối cảnh cải thiện từ chế độ điều trị ban đầu



Thời gian điều trị dựa trên yếu tố bệnh nhân và đáp ứng lâm sàng.

• Tối ưu hóa điều trị xuống thang :

Sử dụng các dữ kiện lâm sàng để thay đổi hay ngưng điều trị kháng sinh

Sử dụng thang điểm CPIS ( clinical pulmonary infection score ) để nhận biết bệnh

nhân được dùng kháng sinh có thể ngưng sau 3 ngày. Các yếu tố để tính tóan CPIS :

nhiệt độ ,bạch cầu máu, dịch tiết khí quản ,thở oxygen, XQ phổi ,sự tiến triển của

thâm nhiễm phổi ,cấy chất tiết khí quản .

• Các chiến lược nhằm tối ưu hóa trò liệu trong nhiễm trùng hơ hấp phải kết

hợp chặt chẽ các nguyên tắc sau đây:

1. Xác đònh được vi khuẩn gây bệnh qua thực hiện chẩn đoán hữu hiệu nhất

2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh khi thích hợp

3. Nhận biết và kết hợp các dữ liệu đề kháng ở các vùng chung quanh

4. Phấn đấu diệt sạch vi khuẩn gây bệnh (hoặc giảm tối đa lượng vi khuẩn hiện

hành)

5. Dùng các chỉ số dược lực học để chọn lựa liệu pháp điều trò và liều dùng tốt

nhất

 Đánh giá khách quan các phí tổn thật sự (toàn diện) do kháng thuốc và do

thất bại điều trò gây nên.

C. hướng dẫn điều trị VPBV :

1. TẠI CHÂU Á ( ASIAN HAP WORKING GROUP)

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPBV SỚM :

VK GÂY BỆNH



KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ



STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE



CEPHALOSPORINS Thế hỆ 3



HAEMOPHILUS INFLUENZAE



(CEFTRIAXONE, CEFOTAXIME)



METHICILLIN-SENSITIVE STAPHYLOCCOCUS AUREUS

ANTIBIOTIC-SENSITIVE ENTERIC



ENTEROBACTER SPECIES



HAY

FLUOROQUINOLONES

(MOXIFLOXACIN,

LEVOFLOXACIN)

HAY

B-LACTAM/B-LACTAMASE

INHIBITOR

(AMOXICILLIN/CLAVULANIC

ACID;

AMPICILLIN/SULBACTAM)



PROTEUS SPECIES



HAY



GRAM-NEGATIVE BACILLI:

ESCHERICHIA COLI

KLEBSIELLA PNEUMONIAE



9

SERRATIA MARCESCENS



CARBEPENEMS (ERTAPENEM)

HAY

CEPHALOSPORINS Thế HỆ 3

+ MACROLIDE

HAY

MONOBACTAM +

CLINDAMYCIN

(BN DỊ ứng B-LACTAM)



ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPBV ṂN :

VK GÂY BỆNH



ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH



VK NHƯ TRÊN VÀ VK ĐA KHÁNG



ANTIPSEUDOMONAL

CEPHALOSPORIN

(CEFEPIME, CEFTAZIDIME)



KHÁNG SINH

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

KLEBSIELLA PNEUMONIAE



HAY

ANTIPSEUDOMONAL

CARBEPENEM

(IMIPENEM , MEROPENEM)



(ESBL1)

ACINETOBACTER SPECIES



HAY

BETA-LACTAM/BETALACTAMASE INHIBITOR

(PIPERACILLINTAZOBACTAM,

CEFOPERAZONE/SULBACTAM

)



MRSA

LEGIONELLA PNEUMOPHILA

FLUOROQUINOLONE

(CIPROFLOXACIN

,LEVOFLOXACIN)

HAY

AMINOGLYCOSIDE

(AMIKACIN, GENTAMICIN,

TOBRAMYCIN)

`



10

CEFOPERAZONE/SULBACTAM +

FLUOROQUINOLONES ,

AMINOGLYCOSIDES +

AMPICILLIN/SULBACTAM

HAY

FLUOROQUINOLONE

(CIPROFLOXACIN) +

AMINOGLYCOSIDE

+ LINEZOLID / VANCOMYCINY +

AZITHROMYCIN ,

FLUOROQUINOLONE

2. ĐIỀU TRỊ VPBV THEO ATS/IDSA 2007:



D. CÁC NHĨM KHÁNG SINH DÙNG TRONG VPBV :

3RD GENERATION CEPHALOSPORINS

• ANTI-PSEUDOMONAS (+): CEFTAZIDIME



11





ANTI-PSEUDOMONAS (-): CEFOTAXIME, CEFTRIAXONE,

CEFTIZOXIME



4TH GENERATION CEPHALOSPORINS

• CEFEPIME, CEFPIROME

• Β-LACTAM/ Β-LACTAMASE INHIBITOR

• PIPERACILLIN-TAZOBACTAM, CEFOPERAZONE-SULBACTAM

,AMPI/SULBACTAM

CARBAPENEMS

• ANTI-PSEUDOMONAL (+): IMIPENEM, MEROPENEM

• ANTI-PSEUDOMONAL (-): ERTAPENEM

FLUOROQUINOLONES

• ANTI-PSEUDOMONAS : CIPROFLOXACIN, LEVOFLOXACIN (LIÊU

CAO )

• LEVOFLOXACIN, MOXIFLOXACIN

AMINOGLYCOSIDES

• AMIKACIN, ISEPAMICIN

E. NGHIÊN CỨU PHỐI HỢP CARBAPENEM VÀ

CEFOPERAZONE/SULBACTAM TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐA

KHÁNG :

Wen-chien ko và cs nghiên cứu in vitro và in vi vo tác dụng hiệp đồng giữa Meropenem

và sulbactam với liều khác nhau trong điều trị Acenitobacter Baumannii đa kháng . Kết

quả cho thấy thành cơng đạt 87,5% khi dùng phối hợp cả hai so với 37,5% với từng chất

riêng lẽ trên nhóm chuột thí nghiệm.

Sơ đồ 1: phối hợp meropenem và sulbactam với các liều lượng khác nhau



12



Choi JY et al. Nghiên cứu so sánh imipenem và cefoperazone/sulbactam trong điều trị

42 trường hợp nhiễm trùng huyết trong đó có 25 ca viêm phổi . Tỉ lệ thành cơng của

cefoperazone / sulbactam là 77,1% so với 72 % của nhóm điều trị imipenem

KẾT LUẬN

• Điều trị ban đầu khơng thích hợp tăng tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân nhiễm

trùng nặng

• Điều trị ban đầu thích hợp : dùng kháng sinh phổ rộng và sau đó dựa trên dữ

kiện lâm sàng và vi sinh

• Nên dựa trên phân lọai bệnh nhân , dịch tễ học và sự nhậy cảm tại chổ

• Sử dụng kháng sinh thích hợp , liều và thời gian dùng

• Điều trị xuống thang xảy ra trong 2 giai đọan :

 Giai đọan 1 – dùng kháng sinh phổ rộng để cải thiện kết quả (giảm tỉ lệ

chết , ngừa rối lọan cơ quan và giảm thời gian nằm viện )

 Giai đọan 2 – tập trung điều trị xuống thang nhằm hạn chế kháng thuốc và

chi phí

• Trong thời đại kháng thuốc khơng nên cất dự trữ kháng sinh phổ rộng nữa.



13







Bệnh nhân bệnh nặng , bắt đầu với kháng sinh thích hợp – điều trị kháng sinh

phổ rộng theo kinh nghiệm

Sử dụng kết quả cấy và đáp ưng lâm sàng để khu trú điều trị và giảm thời gian

điều trị.[12,20,26]



Sơ đồ 2: Chiến lược điều trị VPBV



Tài liệu tham khảo:

Tiếng Việt :

1. Bộ y tế ,Tổng kết sự đề kháng kháng sinh , 2004

2. Nguyễn Thị Ngọc Bé , Khảo sát tác nhân gây viêm phổi bệnh viện;luận văn thạc sỹ y học ,

2004

3. Nguyễn Hồng Vũ ,khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện ,

luận văn thạc sỹ y học 2005

4. Võ Hồng lĩnh , khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy;

ln văn tốt nghiện nội trú ,2001

5. Vương thị Ngun Thảo, khảo sát tình hình viêm phổi bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt BV

Chợ Rẫy; luận văn thạc sỹ y học 2004

Tiếng Anh:

6. Alvarez-Lerma F et al [Intensive Care Med 1996;22:387-394] [ Chest 1997;111:676-685.]



14

7. American Thoracic Society Documents . Guidelines for the management of adults with

hospital-acquired, ventilator-asscociated , and healthcare-asscociated pneumonia . American

Journal of respiratory and Critical Care Medicine Vol 171 , 2005

8. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults:

diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and

preventive strategies [consensus statement]. Am J Respir Crit Care

Med 1996;153:1711–1725.

9. Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G,

Gasparetto A, Meduri GU. A comparison of noninvasive positivepressure

ventilation and conventional mechanical ventilation in patients

with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429–435.

10. Anonymous , Am J Infect Control 2000; 28: 429-48

11. Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodriguez-Roisin R, Agusti12. Choi JY et al. Efficacy of Cefoperazone/Sulbactam vs. Imipenem in

A. baumannii Bacteremia . Yonsei Med J 2006;47:63-9.

13. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir

Crit Care Med 2002;165:867–903.

14. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J,

Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, et al. Surviving

Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and

septic shock. Crit Care Med 2004;32:858–873.

15. El Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Etiology of severe pneumonia in the very

elderly. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645

16. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C.

Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating

attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993;94:281–288.

17. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J,

Cardinaud JP. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates,

fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;344:817–822.

18. Hutt E, Kramer AM. Evidence-based guidelines for management of

nursing home-acquired pneumonia. J Fam Pract 2002;51:709–716.

19. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.

20. IBRAHIM EH ET AL. CRIT CARE MED 2001;29:1109-1115;

21. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.

22. Mylotte JM. Nursing-home acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2002;

35:1205–1211.

23. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA,

Campbell GD, Dean N, File T, Fine MJ, Gross PA, et al. Guidelines

for the management of adults with community-acquired pneumonia:

diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention.

Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730–1754.

24. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.

25. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Montserrat V, Bellm L, Redman

R, Kollef MH. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated

pneumonia in a large US database. Chest 2002;122:2121.

26. SINGH N ET AL. AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000;162:505-511;

27.Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R, Healthcare

Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease

Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care–associated

pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare

Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm



15

Rep 2004;53(RR-3):1–36.

28. Wen-Chien Ko1,5, Hsin-Chun Lee5, Shyh-Ren Chiang3, Jing-Jou Yan1, Jiunn-Jong Wu2,

Chin-Li Lu4 and Yin-Ching Chuang. In vitro and in vivo activity of meropenem and sulbactam

against a multidrug-resistant Acinetobacter baumannii strain. Journal of antimicrobial

chemotherapy -2004 ; 53 ( 393-395 )



* Phó Giáo sư , Tiến sỹ ; Trưởng khoa Hơ hấp BVCR ; Phó Trưởng BM Nội ĐHYD TP

HCM , Phó chủ tịch Hội Hơ hấp TP HCM ; Phó chủ tịch Hội lao và Bệnh phổi VN



Xem Thêm
Tải bản đầy đủ (.doc) (15 trang)

×