1. Trang chủ >
  2. Luận Văn - Báo Cáo >
  3. Y khoa - Dược >

DÞch tƠ häc 41.03 12.82 12.82

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (592.89 KB, 89 trang )


1.1. Dịch tễ học


Theo sự đánh giá của tổ chức y tÕ thÕ giíi WHO 1988, ung th biĨu m« tế bào gan là loại ung th khá phổ biến, đứng hàng thứ tám trong các loại ung th [8].
Tuy nhiên, sự phân phối rất khác nhau tuỳ từng khu vực. Theo tần suất mắc bệnh
có thể chia thành 3 khu vực: Các nớc có tần suất thấp nh Bắc Âu, Tây Âu, Bắc Mĩ, Canada, úc, với tỷ lệ mắc bệnh 1-3100000 dân; các nớc có tần suất trung bình
nh Nhật Bản và các nớc quanh Địa Trung Hải với tỷ lệ mắc bệnh 10-12100000 dân; khu vực có tần suất cao và rất cao gồm nhiều nớc ở châu á và Đông Nam á
nh Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Singapor, Philippin, Indonesia, và ở Nam Phi, Senegan, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30100000 dân [36, 38, 51].
UTBMTBG chđ u ë nam giíi, tuy nhiªn tû lệ namnữ thay đổi tuỳ quốc gia và có xu hớng thay đổi theo thời gian [46], thờng gặp ở ngêi lín ti. Theo ghi nhËn
cđa mét nhãm nghiªn cøu ung th gan ở Nhật, tuổi hay gặp nhất là 45-69 ti [51]. ë ViƯt Nam, cha cã thèng kª về tỷ lệ mắc bệnh trên phạm vi toàn quốc. Nhng
kết quả điều tra dịch tễ học UTBMTBG ở từng khu vực và bệnh viện đều cho thấy tính chất nghiêm trọng của bệnh. Theo điều tra của Phạm Hoàng Anh [1] tại 22 cơ
sở y tế ở Hà Nội trong 3 năm 1991-1993, tỷ lệ mắc bệnh ớc tính là 15,91100000
dân ở nam giới và 4,24100000 ở nữ giới, đứng thứ 3 trong các loại ung th, lứa tuổi mắc nhiều nhất là 55-64 tuổi. Kết quả bớc đầu ghi nhận ung th quần thể tại
thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Nguyễn Chấn Hùng [10] thì ung th gan ở nam giới đứng hàng đầu với tỷ lệ 24,5100000 dân và ở nữ đứng hàng thứ 6 với
tỷ lệ 6,6100000 dân.

1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ


3
Nguyên nhân của ung th gan cha đợc biết chắc chắn, tuy nhiên các công trình nghiên cứu trên thực nghiệm cũng nh trên lâm sàng đã cho thấy nhiỊu u
tè cã liªn quan râ rƯt víi ung th gan.

1.2.1. Xơ gan


Mối liên quan giữa UTBMTBG và xơ gan đã đợc biết đến từ lâu. Ngời ta nhận thấy có sự tăng cao rõ rệt nguy cơ mắc UTBMTBG trên
bệnh nhân xơ gan, và những bệnh nhân xơ gan ung th hoá đợc chẩn đoán
xác định trên lâm sàng, soi ổ bụng hoặc mổ tử thi. Tuy nhiên tuỳ nguyên nhân xơ gan mà ung th hoá nhiều hay ít. Xơ gan hoại tử do viêm gan mạn
15-20 ung th hoá, ở Pháp 80 xơ gan do rợu và ung th gan xảy ra là ở xơ gan do rợu. ở Nhật Bản, Việt Nam, một số nớc châu á và châu Phi 80-
95 các ung th gan phát triển từ xơ gan do viêm gan virus B, C m¹n tÝnh [23, 27, 38, 47, 51].
Theo Caroli, ung th hóa trong quá trình xơ là 27 ở Pháp, 30 ở Anh. Ngợc lại, tổn thơng xơ gan trên các bệnh nhân ung th gan cũng đợc
ghi nhận, theo Pleche là 46, theo Behamou là 70[23, 27], theo Lê Tuyết Anh, Nguyễn Khánh Trạch là 60-90 [29]. Hiếm thấy ung th gan
phát triển trên một gan hoàn toàn bình thờng, những trờng hợp này có lẽ liên quan đến độc chất và có những đặc trng khác nh gặp ở tuổi trẻ hơn và
thể trạng tốt hơn.

1.2.2. Viêm gan virus B


Hiện nay nói đến nguyên nhân UTBMTBG là ngời ta nói đến viêm gan virus B - là nguyên nhân quan trọng mà hầu hết các tác giả trên thế giới
đều thừa nhận [38, 47, 51]. Trên thế giới có khoảng 350 triệu ngời bị viêm gan virus B mạn tính [56]. Ước tính mỗi năm có khoảng 250000 ca ung th
gan míi.
4
HBV lµ mét virus DNA nhá thc họ virus Hepadnaviruses. HB
S
Ag là kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B, có trong máu của ngời bị
nhiễm HBV. Ngời mang HB
S
Ag có nguy cơ mắc UTBMTBG gấp 223 lần so với ngời không mang Basley 1981 và Fusunyeh 1989. Bằng kính hiển vi
điện tử ngời ta tìm thấy trong tế bào gan ung th có hạt nhỏ gièng virus viªm
gan B. Thêi gian tiÕn triĨn cđa viªm gan B mạn đến xơ gan khoảng 4 năm,
và tỷ lệ ung th gan xuất hiện trên gan xơ khoảng 20 [27]. Theo WHO 1983, ở châu á và châu Phi có 80-90 bệnh nhân
UTBMTBG mang HB
S
Ag trong máu, ở ấn Độ, ở Hồng Kông tỷ lệ này là 80, ở Đài Loan là 77.
ở Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ngời bị ung th gan mang HB
S
Ag còng rÊt cao. Theo Hoµng Thủy Nguyên 1982 là 72, Nguyễn Giang 1989 là 76, Bệnh viện Quân y 108 1991 là 84, Phan
Thị Phi Phi là 82 [18, 23].

1.2.3. Viêm gan virus C


Đối với viêm gan virus C, ngời ta cũng nhận thấy giữa ung th gan và viêm gan C có mối liên quan chặt chẽ [42, 46, 19]. Viêm gan mạn C là yếu
tố phát triển ung th gan. Kháng thể HCV Anti HCV tìm thấy ở 80 bệnh
nhân. HCV là một virus RNA. Hầu hết viêm gan C đều dẫn đến viêm gan mạn và xơ gan, cuối cùng
sau 20-30 năm dÉn ®Õn ung th gan [56]. Theo M. Donnell 1994, 50 ung th gan ë MÜ cã HCV d¬ng tÝnh.
Simmonetti 1992 nghiên cứu trên 212 bệnh nhân ung th gan thÊy 72 cã HCV d¬ng tÝnh. Theo Even, Guy Launoi, ung th gan ở Pháp có 2 7 HCV
5
dơng tính. Theo M. Adrian, D. Bisceglie 1995, tû lÖ ung th gan cã Anti HCV cao nhÊt ë Nam ¢u, Nhật Bản; trung bình ở úc, Thụy Sĩ, Đài Loan,
Arập; thấp ở Mĩ, ấn Độ, châu Phi, Viễn Đông [23].
ở Việt Nam, cha thấy khảo sát về tỉ lệ HCV, Anti HCV trên bệnh nhân ung th gan.

1.2.4. Các ký sinh trùng


Sán lá: rất nhiều công trình đã nhận thấy vai trò của nhiễm trùng sán lá trong bệnh lý gan. Tuy nhiên, cho đến nay, ngời ta vẫn cha tìm thấy mối
liên hệ đối với ung th gan của sán lá.

1.2.5. Các yếu tố độc hại


- Rợu: Theo ớc tính, những ngời nghiện rợu khoảng 80 gr mỗi ngày thì tỷ
lệ UTBMTBG cao gấp 4-5 lần so với những ngời không nghiện rợu. Và nh vậy, ngời ta nghĩ rằng xơ gan do rợu có biến chứng ung th hoá. Tỷ lệ
này tăng theo tuổi. -
Thuốc lá: Tỷ lệ mắc UTBMTBG ở những ngời hút thuốc lá gấp 2-8 lần so với những ngời không hút thuốc lá. Tuy nhiên, cha chứng minh đợc
mối liên quan giữa các độc chất của thuốc lá với UTBMTBG
- Aflatoxin: Aflatoxin đợc bài tiết từ nấm Aspergillus flavus có trong lạc, xì
dầu, khoai tây, các loại ngũ cốc bị mốc do bảo quản không tốt trong điều
kiện nóng ẩm. Các mô hình thực nghiệm đã chứng minh đợc các vai trò của nó gây ra UTBMTBG trên rất nhiều động vật. Tỷ lệ m¾c bƯnh t theo
liỊu. ë ViƯt Nam, tû lƯ Aflatoxin tìm đợc trong nớc cổ trớng của bệnh nhân ung th gan là 30; trong khi đó, không gặp ở bệnh nhân không bị
ung th. Một công trình khác cho thấy, 60-70 bệnh nhân bị ung th gan
6
tìm đợc Aflatoxin trong tỉ chøc gan bÞ ung th, trong khi ë ngời bình thờng rất hiếm gặp.

1.2.6. Các yếu tố hoá học và thuốc


- Chất phóng xạ: Chất Dioxyde de thorium đợc dùng để ghi hình gan, đào
thải rất chậm vì bị tế bào Kuppfer giữ lại. Chất này gây xơ gan, 15-20
năm sau sẽ gây ung th hoá. Do đó, hiện nay không dùng chất này nữa. -
Dioxin: Nhiều công trình thực nghiệm đã chứng tỏ vai trò gây ung th cđa Dioxin. Nhng cho ®Õn nay vÉn cha cã bằng chứng xác nhận sự có mặt
của Dioxin trong tổ chức gan ngời bị ung th. Chất độc màu da cam
2,4,5T axit trichloro 2,4,5 phenoxyaxetic cã chøa t¹p chÊt Dioxin Tetrachloro 2,3,7,8 dibenzo-p-dioxin đợc nghiên cứu thêm vì chỉ với 1
liều nhỏ vài microgam đã có thể làm hỗn loạn hệ thống gen của gan, tác dụng giống và mạnh hơn các chÊt g©y ung th nh: benzopyren, p-
dimetylaminoazobenzen [32]. -
Androgen: Vai trß cđa Androgen néi sinh trong gen cđa ung th gan đã đ- ợc báo cáo dựa vào các quan sát trên sự xuất hiện ung th gan của các
bệnh nhân đặc biệt là trẻ em đợc điều trị nhiều năm bằng các dẫn chất
Alkyl hoá. Các khối u này thờng đợc phát hiện bởi các triệu chứng chảy máu ở gan hay xuất huyết màng bụng. Việc điều trị các khối u này gặp
khó khăn về cấu trúc mô bệnh học, khối u này giống Adenom và không có tăng AFP. Sự thờng gặp các ung th gan ở nam giới, cũng nh sự
xác định các cơ quan cảm thụ Androgen trong tổ chức ung th gan và mô hình thực nghiệm gây ung th gan trên động vật đã góp phần chứng minh
vai trò cđa c¸c Androgen néi sinh trong ung th gan. -
Hormon nội tiết tố nữ: Ngời ta đã tìm đợc các cơ quan cảm thụ với Oestrogen ở gan bình thờng. Sự thay đổi về chất lợng và số lợng các cơ
7
quan cảm thụ này trong quá trình thoái hoá dị sản đã gây ung th gan. Nhiều cảnh báo cho rằng, sử dụng thuốc tránh thai dài ngày sẽ có nguy
cơ ung th gan.
1.3. Các phơng pháp chẩn đoán ung th tế bào gan 1.3.1. Các Marker khối u
- AFP: Là một loại protein bào thai. Bình thờng sau khi trẻ ra đời 3-4 tuần,
protein này biến mất, chỉ còn rất ít ở ngời lớn là dới 5 ngml. Tế bào ung th gan có khả năng bài tiết protein này, do đó trong UTBMTBG,
AFP tăng. Tuy nhiên, có khoảng 20-25 trờng hợp ung th gan không có tăng AFP.
Việc xét nghiệm AFP có thể đợc tiến hành với nhiều phơng pháp. Gần đây ngời ta thờng sử dụng phơng pháp miến dịch men ELISA hoặc
phơng pháp miễn dịch phóng xạ RIA. Với phơng pháp ELISA bằng Kit của Boehringer Mannhein CHLB
Đức đo trên máy quang kế chơng trình Photoris, trị số AFP của ngời bình thờng là 20 ngml [6, 33].
Về mức tăng AFP cho phép chẩn đoán ung th gan cho đến nay đang còn bàn cãi. Phần lớn các tác giả lấy mức 500 ngml.
Định lợng AFP còn có giá trị rất quan trọng trong chẩn đoán sớm UTBMTBG. Khám sàng lọc những ngời có nguy cơ cao bằng siêu âm,
kết hợp với định lợng AFP giúp ích quan trọng tìm ra những khối u nhỏ cha có biểu hiện lâm sàng để điều trị sớm làm thay đổi tiên lợng bệnh.
Mối liên quan giữa AFP và kích thớc khối u không rõ, nhng thờng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc sau điều trị bằng phơng pháp khác,
AFP giảm nhanh; sự tăng trở lại AFP sau điều trị thể hiện bệnh tái phát
8
hoặc thất bại của điều trị. Vì vậy, AFP còn đợc đánh giá kết quả kết quả điều trị và theo dõi tiên lợng bệnh. [6, 7, 40].
Tuy nhiên, xét nghiệm AFP cũng có nhợc điểm là, trong một số bệnh không phải UTBMTBG nhng AFP vẫn cao vì còn có một số tổ chức
khác cũng tiết AFP [6] nh u quái tinh hoàn, AFP đôi khi cũng tăng nhẹ
hoặc trung bình ở ngời xơ gan không kèm ung th hoặc tăng thoáng qua sau đợt viêm gan cÊp. Do vËy, nÕu chØ dùa vµo AFP sÏ rÊt sai lầm, cho
nên phải kết hợp với các phơng pháp chẩn đoán khác. -
AFP Lectin: Gần đây, một số tác giả đã nghiên cứu giá trị AFP ái lực với Lectin trong UTBMTBG, đặc biệt là AFP ái lực víi Lens Culinarin
Agglubinin AFP - L3. So víi AFP, AFP - L3 đặc hiệu hơn cho
UTBMTBG, giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh gan mạn có tăng AFP và các ung th ngoµi gan. Nh vËy, AFP - L3 có giá trị chẩn đoán
sớm, theo dõi và tiên lợng bệnh nhân UTBMTBG sau điều trị.

1.3.2. Các phơng pháp thăm dò hình ảnh


- Siêu âm: Từ những năm 1960, các máy siêu âm y học chính thức xuất
hiện, và ngày nay máy sử dụng chủ yếu là Real Time Scanner. Đây là
phơng pháp thăm dò hình ảnh đợc lựa chọn đầu tiên vì nó là phơng pháp không chảy máu, không độc hại, có thể thăm dò nhiều lần, cho kết quả
nhanh chóng, dễ dàng trang bị cho đến tận tuyến cơ sở, góp phần không nhỏ trong chẩn đoán ung th gan sớm.
Trong ung th gan, tổn thơng có thể là các khối tăng âm, cũng có thể là các khối giảm âm, hoặc xen kẽ tăng và giảm âm. Mật độ siêu âm của
khối phụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó mạch máu, mỡ, xơ,. Vì vậy, cấu trúc khối u rất đa dạng, có 3 hình ảnh đợc coi là điển hình:
+ Hình khảm vùng tăng âm, giảm âm xen lẫn
9
+ Hình một viền giảm âm bao quanh một khối tăng âm + Hình giảm âm
Qua siêu âm cho phép xác định vị trí khèi u, sè lỵng khèi u, kÝch th- íc khèi u. Ngoài ra cho thấy các dấu hiệu chèn ép mạch máu, đờng mật
ở trong và ngoài gan do các khối u, các dấu hiệu thrombo tĩnh mạch cửa,
có hay không có hạch to và dịch ổ bụng. Qua siêu âm hớng dẫn cho phép chọc tế bào, hoặc sinh thiết để chẩn
đoán tế bào học và mô bệnh học, cũng nh có thể tiến hành các thủ thuật điều trị.
Siêu âm có thể phát hiện đợc 100 các tổn thơng kích thớc 2 cm, 50 các tổn thơng từ 1-2 cm, 10-20 các tổn thơng 1 cm.
- Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler mầu, đặc biệt Doppler năng lợng còn
đánh giá đợc hệ thống mạch máu trong khối u. Trong ung th gan có hiện
tợng tăng sinh mạch máu trong khối. Tuy nhiên khi tốc độ dòng chảy 3 cms, trên Doppler có thể không phát hiện đợc.
- Soi ổ bụng: ở thời kỳ cha có máy siêu âm và các phơng pháp thăm dò
hình ảnh hiện đại thì soi ổ bụng đã đóng góp vai trò quan trọng trong
chẩn đoán ung th tế bào gan. Qua ống soi có thể quan sát đợc mặt trên, mặt dới của gan, cho biết vị trí, kích thớc của khối u và phần gan còn lại
bình thờng hay đã xơ, sự lan tỏa di căn của ung th trong ổ bụng, tình trạng cổ trớng. Ngoài ra, qua soi ỉ bơng híng dÉn chäc hót
sinh thiÕt gan mét cách chính xác. Soi ổ bụng có nhợc điểm là: phơng pháp thăm dò chảy máu, có thể
có tai biến, không giúp ích cho chẩn đoán sớm và không thể phát hiện những tổn thơng sâu trong gan.
10
- Chụp cắt lớp vi tính C.T: Là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại,
có giá trị cao trong chẩn đoán UTBMTBG. So với siêu âm, ngoài độ chính xác tơng tự, C.T có vai trò quan trọng hơn trong việc phát hiện các
tổn thơng nhỏ, đánh giá mức độ lan rộng và di căn của khối u ác tính. Tuy nhiên, nếu chụp C.T đơn thuần dễ bỏ qua các tổn thơng nhỏ,
cho nên ngời ta chụp C.T trớc và sau khi bơm thuốc cảm quang vào đờng tĩnh mạch. Mục đích dùng thuốc cảm quang làm tăng độ tơng phản giữa
tổ chức ung th và tổ chức lành xung quanh để tổ chức ung th hiện lên rõ ràng hơn. C.T có thể phát hiện các u gan có đờng kính từ 1-2 cm.
Phơng pháp này đợc chỉ định cho những trờng hợp siêu âm thất bại hoặc nghi ngờ; trớc và sau các chỉ định điều trị khối u gan để đánh giá
kết quả điều trị, sự lan rộng hoặc di căn của ung th. Ngoài chụp C.T đơn thuần, ngời ta còn tiến hành các thủ thuật chẩn
đoán và điều trị dới hớng dẫn của C.T. Tuy nhiên, vì giá cả khá đắt nên ở Việt Nam, C.T cha đợc sử dụng
nh một phơng pháp chẩn đoán thờng quy. -
Chụp cộng hởng từ MRI: Đợc coi là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất hiện nay. Với lợi thế có thể thực hiện các lát cắt ở cả 3 mặt
phẳng không gian, hình ảnh MRI có nhiều u điểm hơn C.T trong bộc lộ
đờng mật và vùng rốn gan. Do có thể phân biệt đợc mức năng lợng rất nhỏ nên có thể nhận biết đợc các tổn thơng còn rất nhỏ trong gan đờng
kính 1 cm. -
Chụp động mạch gan Angiography: Là phơng pháp thăm dò có giá trị trong chẩn đoán UTBMTBG và có khả năng phát hiện các u gan có kích
thớc nhỏ. Bằng việc luồn ống thông lên động mạch gan vào nhánh phân
chia của động mạch gan chụp chọn lọc hoặc vào nhánh động mạch
11
nuôi khối u siêu chọn lọc, ngời ta bơm thuốc cản quang vào và tiến hành chụp X quang. Trong UTBMTBG, trªn phim chơp ta thÊy vïng
khèi u là vùng có hiện tợng tăng sinh mạch máu, mạch máu xoắn vặn
không theo một chiều hớng nhất định, to nhỏ bất thờng, có thể có hồ máu, thông động tĩnh mạch ở thì động mạch; hình khối ngấm thuốc
cảm quang ở thì nhu mô; nếu khối u to sẽ có hình ảnh xâm lấn, đè đẩy các nhánh động mạch gan. Ngoài ra có thể quan sát đợc tình trạng tĩnh
mạch cửa thông hay tắc hẹp. Tuy nhiên, đây là phơng pháp thăm dò chảy máu, trang bị đắt tiền,
có thể có những tai biến nên chỉ đợc thực hiện ở các trung tâm lớn. Vì vậy ít chỉ định để chẩn đoán đơn thuần mà thờng kết hợp chỉ định với
mục đích can thiệp điều trị.

1.3.3. Các phơng pháp chẩn đoán tế bào và mô bệnh học


- Chẩn đoán tế bào học
Trong chẩn đoán tế bào học ung th gan, chọc hút kim nhỏ dới siêu âm đã đem lại sự an toàn và hiệu quả cao. Độ nhạy của phơng pháp chọc
hút tế bào từ 90-95, độ đặc hiệu 91-93 [15, 24]. Các phiến đồ tế bào thờng đợc nhuộm bằng Giemsa và, hoặc HE. Các đặc điểm cơ bản của
ung th tế bào gan thờng là: + Các tế bào biểu mô gan thờng có kích thớc to nhỏ không đều, đứng
riêng rẽ hoặc từng đám hoặc thành bè gợi lại cấu trúc bè gan + Trong tế bào xuất hiện các giọt mật nằm trong nguyên sinh chất bắt
màu xanh lục mà không một loại tế bào nào khác trong cơ thể có đặc điểm này
+ Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân
12
+ Ngoài ra có thể thấy xuất hiện các hốc sáng trong bào tơng của các tế bào ung th, các thể vùi a axit hoặc bazơ
Ngoài việc xác định có ung th hay không, ngời ta còn chú ý đến độ biệt hoá tế bào, là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt độ ác tính
và tiên lợng bệnh
Có 3 mức biệt hoá tế bào là: - Loại biệt hoá cao
- Loại biệt hoá vừa - Loại biệt hoá thấp
Ngoài ra có thể có những dạng trung gian giữa 3 dạng trên. -
Chẩn đoán mô bệnh học Đây là phơng pháp chẩn đoán chính xác nhất. Ngời ta lấy bệnh phÈm
b»ng sinh thiÕt kim nhá díi híng dÉn cđa siªu âm hoặc C.T. Chẩn đoán mô bệnh häc cã u ®iĨm xác định đợc cÊu tróc vµ phân lập thể
UTBMTBG.
Theo nghiên cứu của các tác giả nớc ngoài, kết quả chẩn đoán mô bệnh học đối với ung th gan thờng thấp hơn kết quả chẩn đoán tế bào học [24].
Vì vậy, ngời ta thờng kết hợp cả hai loại xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học để bổ sung cho nhau trong chẩn đoán.
1.4. Các phơng pháp điều trị ung th biểu mô tế bào gan 1.4.1. Điều trị ngoại khoa
Đối với UTBMTBG, phẫu thuật cắt bỏ khối u là biện pháp duy nhất chữa khỏi bệnh, song rất khó cắt bỏ đợc toàn bộ do gan xơ hoặc do các di căn khác [5].
1.4.1.1. Cắt thùy gan Có 2 loại cắt gan: Cắt gan không có kế hoạch và cắt gan có kế hoạch.
13
Cắt gan không có kế hoạch
: là cắt gan không căn cứ vào sự phân bố của mạch máu. Hiện nay phơng pháp này đã không còn đợc áp dụng.
Cắt gan có kế hoạch
: là cắt gan dựa trên tìm động mạch, tĩnh mạch và các đờng dẫn mật trong gan, dựa vào các rãnh của gan để tìm vị trí hớng
đi của chúng trớc khi cắt. Đây là phơng pháp cắt gan theo phân thùy ít
gây chảy máu, phơng pháp này đợc áp dụng nhiều hơn, có kết quả hơn. Chỉ định cắt gan: Ung th gan mét khèi hc nhiỊu khèi nhng còn tập
trung ở 1 hoặc 2 phân thùy, gan không xơ, không di căn. Tốt nhất 2 cm, tỷ lệ sống sau 5 năm là 60-70 [56].
1.4.1.2. Thắt động mạch gan áp dụng cho ung th gan không còn chỉ định cắt bỏ, ung th gan nhiều ổ, lan
toả. Có thể thắt động mạch gan chung hoặc động mạch gan riêng nhằm mục
đích cắt nguồn nuôi dỡng khối u. Phẫu thuật nhẹ nhàng, đơn giản, không làm mất máu. Sau mỉ, khèi u nhá l¹i nhng Ýt khi mÊt hẳn, bệnh nhân ăn đợc, ngủ đợc, tăng
cân và giảm đau. Tuy vậy, kết quả thất thờng và nhiều bệnh nhân chết trong năm đầu sau mổ.
1.4.1.3. Ghép gan Là phơng pháp tốt nhất hiện nay, nhng tốn kém và kỹ thuật phức tạp. áp
dụng cho UTBMTBG trên nền gan xơ, cho phép điều trị đồng thời khối u ở gan và bệnh lý gan xơ kèm theo. Tuy nhiên, do hiện tợng di căn bạch huyết, tỷ lệ tái phát
khối u trên gan ghép vẫn rất cao sau 5 năm. Tỷ lệ sống sau 5 năm từ 25-50. Bệnh nhân sống lâu nhất là 11 năm 8 tháng [27, 40].
1.4.2. Điều trị nội khoa 1.4.2.1. Điều trị hoá chất
14
- Điều trị hoá chất đ ờng toàn thân
Trên thÕ giíi ®· cã nhiỊu nghiªn cøu cho thÊy chØ có 20 UTBMTBG đáp ứng với điều trị hoá chất theo đờng toàn thân dòng đơn
độc hoặc phối hợp hai hay nhiều loại. Các hoá chất đợc xem nh có tác
dụng và đợc lựa chọn là Doxorubicin, 5 FU, Cisplatin, Mytomicin C. Hiện nay phơng pháp này ít đợc áp dụng.
- Điều trị hoá chất tại chỗ
Dùng hoá chất truyền vào động mạch gan qua một Catheter đặt vào động mạch gan, có thể truyền liên tục hoặc ngắt quãng.
Phơng pháp này tốn kém, thờng đợc áp dụng điều trị cho ung th gan đã di căn.
Hiện nay thờng đợc kết hợp với phơng pháp tắc động mạch gan. 1.4.2.2.Bơm thuốc chống ung th qua dây chằng tròn
Qua soi ổ bụng, bơm thuốc chống ung th vào dây chằng tròn, thuốc sẽ đợc ngấm vào gan và tập trung ở khối u nhiều hơn là con đờng toàn thân.
Phơng pháp này phải làm từ 1 - 3 lần mới có kết quả. Chỉ định: Ung th gan một khối kết quả tốt hơn ung th gan nhiều khối. Có thể
áp dụng cho gan lành hoặc gan xơ. Nhng nếu gan xơ phối hợp với ung th nhiều khối thì không nên làm [27].
Ưu nhợc điểm: Kỹ thuật đơn giản hơn, ít gây đau so với phơng pháp tắc mạch, nhng hiệu quả ít hơn so với phơng pháp tắc mạch hoặc tiêm thuốc chống ung th vào
động mạch gan, do đó phơng pháp này ít đợc áp dụng hơn. 1.4.2.3. Tiêm cồn vào khối u Percutaneus Ethanol Injection
Cồn có tác dụng hoại tử và gây tắc mạch khối u. Dới sự hớng dẫn của siêu âm, cồn đợc tiêm trực tiếp vào khối u, lợng cồn tiêm vào tïy theo kÝch thíc cđa
khèi u, cã thĨ ph¶i thùc hiện nhiều lần.
15
Phơng pháp này thờng đợc chỉ định cho ung th gan mét khèi, ®êng kÝnh 3- 5 cm, trên gan lành hoặc gan xơ, không còn khả năng phẫu thuật. Đây là phơng
pháp đơn giản, ít tai biến và ít tốn kém. Vì vậy đang đợc áp dụng rộng rãi ở các n-
ớc trên thế giới, có thể tiêm cồn đơn thuần hoặc kết hợp với các phơng pháp khác. 1.4.2.4. Phóng xạ trị liệu
- Xạ trị bên ngoài Phơng pháp ít đợc áp dụng do không có hiệu quả, với liều sử dụng tác
dụng phụ rất lớn, có thể gây viêm gan do tia xạ, đặc biệt ở những bệnh nhân có xơ gan kèm theo [38].
- Xạ trị tại chỗ Chỉ định với UTBMTBG không còn chỉ định phẫu thuật, có thrombo
tĩnh mạch cửa. Các chất phóng xạ đợc sử dụng là I
131
và Y
90
. Thời gian sống một năm đối với I
131
là 40 [38]. Đờng tiêm qua động mạch gan, tiêm qua lách hoặc động mạch mạc treo tràng trên.
1.4.2.5. Miễn dịch trị liệu Hiện nay cha có miễn dịch trị liệu đặc hiệu với UTBMTBG. Sử dụng chất
miễn dịch tiềm năng để làm tăng miễn dịch không đặc hiệu, BCG là chất thờng đ- ợc sử dụng trong điều trị loại này. Các phẫu thuật viên sau khi cắt bỏ u gan hoặc
phân thùy gan thờng tiêm BCG vào dới vỏ gan với hy vọng làm tăng miễn dịch
tiềm năng. Levamisoe đợc sử dụng, nhng không xác định đợc hiệu quả lâm sàng. 1.4.2.6. Đốt nhiệt tần số radio Radio Frequency Ablation
Phơng pháp này nh»m ph¸ hđy tỉ chøc ung th díi t¸c dơng của nhiệt cao tần. Mỗi lần đốt vùng hoại tử cã kÝch thíc 2,7 x 2,3 cm. C¸c khèi u có kích thớc
lớn đôi khi phải dùng hai kim một lúc, đồng thời phải bơm nớc muối sinh lý để dẫn nhiệt, tăng diện đốt rộng hơn.
16
Chỉ định tốt cho các khối u
3 cm, nhìn thấy trên siêu âm, không có mạch máu lớn trên đờng chọc, không xơ gan, hoặc có nhng kiểm soát đợc cổ trớng ít,
tiểu cầu 40000, Prothrombin 45. Phơng pháp này phải đốt nhiều lần và hiện nay thì đợc phối hợp với phơng
pháp nút mạch gan. 1.4.2.7. Phơng pháp gây tắc mạch gan Transcatheter Arterial Embolization
Nguyên lý của phơng pháp: Khối u gan phát triển đợc là nhờ sự nuôi dỡng của các động mạch gan. Bình thờng tế bào gan đợc nuôi dỡng từ hai nguồn máu,
75 máu đợc cung cấp từ tĩnh mạch cửa, 25 máu đợc cung cấp từ động mạch gan. Trong trờng hợp UTMBTBG, các tế bào ung th nhận 90 máu nuôi từ động
mạch gan, còn lại chỉ có 10 máu từ tĩnh mạch cửa. Làm tắc động mạch gan sẽ hạn chế đợc sự phát triển của khối u, làm khối u hoại tử và hình thành vỏ xơ bao bọc
quanh khối. Phơng pháp đợc tiến hành dới X quang có màn tăng sáng hoặc dới máy chụp
mạch máu. Ngời ta đa Catheter từ động mạch đùi phải qua động mạch chủ bụng vào động mạch gan chung, rồi vào nhánh của động mạch nuôi khối u gan. Vật liệu
gây tắc thờng sử dụng là Gelfoam Spongel, Lipiodol siêu ngấm. Phơng pháp này chỉ định cho ung th gan một khối trên gan lành hoặc gan
xơ, không còn chỉ định phẫu thuật, cho các khối u gan ở vị trí không thể tiêm cồn đợc. U càng nhỏ càng hiệu quả. Cha có di căn tĩnh mạch cửa và di căn xa.
Chống chỉ định: Ung th gan di căn tĩnh mạch cửa, hoặc di căn xa, ung th gan nhiều ổ lan toả.
Ưu điểm của phơng pháp là không gây nguy hiểm làm suy gan cấp hoặc hôn mê. Tuy nhiên là phơng pháp gây đau, phải làm nhiều lần mới có kết quả.
Hiện nay phơng pháp này thờng kết hợp với bơm hoá chất vào động mạch gan trớc khi gây tắc mạch Chemoembolization - CE.
17
Khi bơm hoá chất vào nhánh động mạch gan nuôi dỡng khối u, thuốc có tác dụng trực tiếp lên tế bào ung th. Nút động mạch nuôi khối u bằng Spongel và các
mạch nhỏ trong khối bằng Lipiodol có tác dụng làm hạn chế nguồn nuôi dỡng các
tế bào ung th gây hoại tử khối u và hình thành vỏ xơ bao bọc quanh khối. Ngoài ra, do dòng chảy bị ngăn lại do tắc mạch, và do tính chất của Lipiodol đợc bắt giữ
mạnh và lu lại trong khối u, nó sẽ làm cho hoá chất cũng đợc lu giữ lâu trong khối có tác dụng tăng hiệu quả của hoá chất chống ung th. Hầu hết các tác giả Yamada,
Ohishi, đều thấy rằng tỷ lệ đáp ứng điều trị và thời gian sống trung bình đều tăng rõ rệt so với phơng pháp tắc mạch gan đơn độc [16, 27, 30, 36].
Các biến chứng thờng xảy ra cho tắc mạch và tắc mạch hóa chất là sốt và đau, thờng gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Sốt từ 37,5 - 39
C trong 2-3 ngày. Đau ở HSF có thể lan lên vai phải - đó là hậu quả của tắc mạch, thờng trong thời gian 5-7
ngày hoặc có thể kéo dài đến 3 tuần. Nôn và buồn nôn gặp ở 50 bệnh nhân, th-
ờng gắn liền với sng phồng ổ bụng trong ngày đầu tiên sau tắc mạch. Tỷ lệ này có thể nặng nề hơn ở bệnh nhân tắc mạch hóa chất, có lẽ là do cả tác dụng phụ của
hóa chất. Mặc dù vậy đau có thể kiểm soát đợc bằng các thuốc giảm đau Aspirin, Indomethacine, Acetaminophen, nôn có thể đợc kiểm soát bởi Prochlorperazine 5-
10 ng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Thăm dò chức năng gan sau tắc mạch có thể thấy men gan GOT tăng cao từ
10-20 lần, và kéo dài 5-7 ngày. ở hầu hết bệnh nhân, GOT trở về bình thờng trong vòng 10 ngày và không quá 3 tuần sau nút mạch.
1.5. Tình hình nghiên cứu điều trị UTBMTBG bằng phơng pháp nút mạch và tiêm hóa chất động mạch gan NMTHCĐMG

1.5.1. Trên thế giới


Năm 1972, Doyon Pháp và sau đó năm 1978, Yamada Nhật đã làm tắc động mạch gan bằng Gelfoam để điều trị UTBMTBG, tuy nhiên kết quả thu đợc
18
cha tốt lắm. Năm 1979, Nakaguma là ngời đầu tiên bơm Lipiodol vào động mạch gan để chẩn đoán và điều trị ung th gan. Năm 1985, Ohishi phối hợp Lipiodol và
Gelfoam. Sau đó nhiều tác giả đã dùng Lipiodol nh chất chuyên chở thuốc chống
ung th bằng cách dùng Lipiodol pha trộn với thuốc chống ung th tiêm vào động mạch nuôi u và cuối cùng là làm tắc nghẽn mạch với Gelfoam Spongel. Từ năm
1990 đến nay, kỹ thuật thông mạch chọn lọc và siêu chọn lọc đến các mạch máu rất nhỏ nuôi khối u đã phát triển mạnh, phơng pháp CE phát triển và chỉ định ngày
càng mở rộng không chỉ cho các khối u gan nguyên phát mà cả các khối thứ phát di căn gan.
Yamada và cộng sự báo cáo 120 bệnh nhân UTBMTBG đợc điều trị nút mạch hoá chất sử dụng Gelfoam và Mitomycin C hoặc Doxorubicin, tỷ lệ sống sót
sau 1 năm , 2 năm và 3 năm lần lợt là 44, 29 vµ 15 [36].
Ohishi vµ céng sù sư dơng Gelfoam víi Lipiodol và Mitomycin C hoặc Doxorubicin để làm tắc mạch gan trên 97 bệnh nhân. Tỷ lệ sống sót 1 năm là 69.
Sự giảm có ý nghĩa của AFP huyết thanh quan sát đợc ở 90 bệnh nhân.
Chamsagave và cộng sự báo cáo 23 bệnh nhân với u hắc tố mắt di căn gan đã đợc nút mạch với Ivalon và Cisplatin, 14 bệnh nhân 61 đáp ứng điều trị với
thời gian sống sót trung bình là 8 tháng, và thời gian sống lâu nhất là 41 tháng [36].
Nhiều tác giả khắp nơi trên thế giới: Batolozzi, Savastano, Florio Italy, Bayrakta Thæ NhÜ Kú, Levy Israel, Hsich, Chang Trung Quèc, Tanaka,
Yasuda, Yamakado Nhật, Rose, Chapman Mĩ đã tiến hành điều trị cho bệnh nhân UTBMTBG bằng phơng pháp NMTHCĐMG. Các tác giả này đã so sánh
với phơng pháp điều trị tiêm cồn, hoặc so sánh tác dụng của điều trị đơn độc một phơng pháp hay NMTHCĐMG kết hợp tiêm cồn , kết hợp tia xạ, Hầu hết các
tác giả đều thấy rằng, với những khối u lớn 5 cm không còn chỉ định phẫu thuật hoặc tiêm cồn thì NMTHCĐMG là phơng pháp đợc chọn chỉ định. Và thời gian
19
sống sau điều trị của bệnh nhân là có ý nghĩa. Tuy nhiên, tùy giai đoạn của xơ gan theo Child hc theo Okuda thêi gian sèng sãt cũng khác nhau một cách có ý
nghĩa. Ngoài ra các nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị TACE đơn thuần và TACE kết hợp với PEI đều cho thấy giá trị của phơng pháp kết hợp. Chẩn đoán
sớm, điều trị sớm, tuân thủ điều trị, và điều trị kết hợp với TACE là chìa khóa để đạt đợc kết quả điều trị tốt [35, 41, 49, 52, 57].
1.5.2.ở Việt Nam
Từ trớc tháng 61999 phơng pháp NMTHCĐMG cha đợc thực hiện vì lý do thiếu trang thiết bị, thiếu vật liệu để tiến hành thủ thuật, và chủ yếu là cha đợc
chú ý tới. Một số bệnh nhân ung th gan phải ra nớc ngoài với chi phí rất tốn kém để đợc NMTHCĐMG, một phơng pháp hoàn toàn có thể thực hiện đợc ở Việt
Nam.
Từ tháng 91999 đến tháng 62000, nhóm các bác sĩ Phan Minh Thông, Bùi Văn Giang, D Đức Chiến, Nguyễn Trờng Khanh, Nguyễn Khánh Trạch, Khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bach Mai, đã tiến hành những ca NMTHCĐMG đầu tiên trên 12 bệnh nhân với 20 lần điều trị. Cho đến 62001 đã tăng lên đến 24
bệnh nhân với 47 lần điều trị. Kết quả đợc ghi nhận về kỹ thuật. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cũng đợc cải thiện nh giảm đau, tăng cân, vẫn đi làm việc bình
thờng ngoài đợt điều trị [30].
Cùng thời gian 71999 đến 82000, nhóm nghiên cứu gồm các bác sĩ Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dâng, Trần Ngọc Danh, Phạm Ngọc Hoa,
Đặng Văn Phớc, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy và Bộ môn Nội tr- ờng Đại học Y Dợc TpHCM cũng áp dụng điều trị trên 201 bệnh nhân UTBMTBG
không còn chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy với 244 lợt TOCE. Kết quả trớc mắt đợc ghi nhận và không thấy có biến chứng nghiêm trọng [16].
20
Tháng 112000, các bác sĩ Lê Văn Trờng, Mai Hồng Bàng, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Văn Thịnh, Phạm Văn Hùng, Bệnh viện Quân y 108 bắt đầu áp dụng điều
trị và 10 bệnh nhân đợc điều trị bằng phơng pháp TOCE cũng đợc báo cáo [22].
Cho đến nay, sau những ca bệnh nhân đầu tiên đợc báo cáo chủ yếu về những thành công của kỹ thuật, các bác sĩ quan tâm đến vấn đề này đều muốn đi
sâu vào đánh giá kết quả điều trị thực tế trên các bệnh nhân ở Việt Nam và mong muốn tìm đợc một chỉ định, một quy trình điều trị cho kết quả tốt nhất.
21
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu


Là những bệnh nhân điều trị tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, đợc chẩn đoán là UTBMTBG, không phân biệt giới tÝnh, nghỊ nghiƯp, ti tõ 18 ®Õn
70. Thêi gian tõ 62001 đến 82002.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: 1 tuần trớc ®iỊu trÞ


- Cã mét khèi u kÝch thíc ≤
13 cm hoặc hai khối u liền nhau kích thớc không quá 13 cm
- Thể trạng chung của bệnh nhân tốt - Không có huyết khối tĩnh mạch cửa
- Không cổ trớng - Không vàng da
- Prothrombin từ 50 trở lên - Hiện tại không sốt
- Không có di căn phổi, hạch ổ bụng, hạch ngoại biên

2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ung th gan


2.1.2.1. Bệnh nhân có một khối u gan trên siêu âm, có hình ảnh tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp âm, ranh giới rõ, có thể có viền giảm âm.
Chọc hút tế bào dới híng dÉn cđa siêu âm, có kết quả tế bào học là UTBMTBG. Nếu chọc hút lần đầu có kết quả âm tính có thể chọc lại hai hoặc ba
lần.
22
2.1.2.2. Nếu chọc hút tế bào mà kết quả tế bào học không có hình ảnh UTBMTBG thì dựa vào:
- Lâm sàng: Khối u gan to lên, đau tức, gầy sút - AFP 100 ngml
- Siêu âm Doppler có hiện tợng tăng sinh mạch máu trong khối u, có thể
có Shunt động tĩnh mạch - Chụp động mạch gan: hình ảnh tăng sinh mạch, mạch máu ác tính, hồ
máu, thông động tĩnh mạch, động mạch bị cắt cụt, đè đẩy thì động mạch, hình khối ngấm thuốc cản quang thì nhu mô

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ


- Tuổi trªn 70 - Prothrombin
≤ 45
- Bilirubin 35 mmoll - Transaminase 2 N
- Cã nhiÒu khèi lan táa - Có huyết khối tĩnh mạch cửa
- Xơ gan giai đoạn Child Pugh B, C - Có bệnh khác phối hợp: viêm phế quản mạn tính, nhồi máu cơ tim, suy
thận, - Hiện đang sốt
- Có tiền sử dị ứng
Bảng phân loại xơ gan theo Child Pugh 1991 Số điểm
Các chỉ tiêu đánh giá 1 điểm
2 điểm 3 điểm
Bilirubin huyết thanh à
moll Albumin huyết thanh mgdl
Cổ trớng 35
35 Không
35-50 35-30
50
30 +
23
TriƯu chøng thÇn kinh Héi chøng n·o gan Tû lệ Prothrombin
Không 100-54
+ 54-44
++ 44
Đánh giá giai đoạn: - Child Pugh A: 5-6 điểm Tiên lợng tốt
- Child Pugh B: 7-9 điểm Tiên lợng dè dặt - Child Pugh C: 10-15 điểm Tiên lợng xấu

2.2. Phơng pháp nghiên cứu


Phơng pháp nghiên cứu tiến cứu

2.2.1. Khám lâm sàng


Khám lâm sàng và ghi chép hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu

2.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng


Siêu âm: Máy siêu âm đa chức năng Máy Contral sigma 1 với đầu dò
Convex hoặc Sentor với tần số 3,5 MHz và 5 MHz do bác sĩ chuyên siêu
âm tiêu hóa đảm nhiệm Hình ¶nh khèi u gan nhá h¬n 13 cm, cã thĨ tăng âm, giảm âm hoặc
hỗn hợp âm, ranh giới rõ, có thể có viền giảm âm. Nếu hai khối u liền nhau, kích thớc không quá 13 cm.
Siêu âm Doppler: Máy siêu âm màu hiệu Hitachi EUB 555, do bác sĩ
chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh Hình ảnh khối u gan, có hình ảnh tăng sinh mạch trong khối, có thể có
Shunt động tĩnh mạch. Không có huyết khối tĩnh mạch cửa.
AFP: Theo kỹ thuật ELISA bằng KTT của hãng Boehringer Mannhein CHLB Đức, làm tại Khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai.
Chẩn đoán tế bào học: Chäc hót tÕ bµo b»ng kim nhá, díi híng dÉn của
siêu âm. Khoa Giải phẫu Bệnh viện Bạch Mai đọc kết quả.
24
Các xét nghiệm khác: đợc làm tại các Khoa Cận lâm sàng của Bệnh viện
Bạch Mai, do các bác sĩ chuyên khoa đảm nhiệm.
- Chức năng gan: + GOT, GPT + Bilirubin
+ Tû lƯ Prothrombin
- B»ng chøng nhiƠm virus viªm gan: HB
S
Ag, HCV - XÐt nghiƯm hut häc: + Máu chảy, máu đông
+ Công thức máu + Tốc độ máu lắng
- Chức năng thận: + Ure + Creatinin
- Chụp X quang tim phổi: xem có di căn phổi không - Tổng phân tích nớc tiểu

2.2.3. Thực hiện nút và tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan


Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất là 6 giờ trớc khi làm thủ thuật, đợc giải thích
trớc về kỹ thuật và những khó chịu mà bệnh nhân có thể gặp - Bệnh nhân đợc nằm trên bàn chụp mạch, đặt đờng truyền tĩnh mạch, tiêm
10 mg Seduxen tĩnh mạch. Vị trí vùng chọc bẹn phải đợc sát trùng theo quy trình phòng mổ và đợc trải săng bảo vệ
Dụng cụ: - Bộ đờng vào động mạch desilet, sheath, introduceur
- ống thông động mạch kiểu đầu rắn cobra hoặc ống cong bên kiểu động mạch gan
25
- Dây dẫn ái nớc hydrophyle các loại - Bơm tiêm và các loại khóa, đặc biệt khóa ba đờng bằng kim loại ®Ĩ trén
hãa chÊt víi Lipiodol - Hãa chÊt chèng ung th bao gåm: Doxorubicin 50 mg, Cisplatin 50 mg
- Lipiodol siêu lỏng sản phẩm thờng dùng là Lipiodol ultrafluide của hãng Guertbet
- Chất nút tạm thời Spongel - Thuốc cản quang để chụp mạch thờng dùng Telebrix - 320
- Các thuốc an thần Seduxen, giảm đau Visceralgin, chống co thắt mạch Lenitral
Tiến hành thủ thuật Thủ thuật đợc tiến hành trên hệ thống máy chụp mạch DSA hiệu
Simadzu đặt tại Khoa X quang Bệnh viện Bạch Mai, giai đoạn sau máy chụp mạch số hóa Advantx.
- Tiến hành đặt đờng vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger cải tiến có bộ tạo đờng vào động mạch - Desilet. Gây tê tại chỗ bằng Xylocain 2.
- Luồn ống thông động mạch Catheter qua desilet từ động mạch đùi phải lên động mạch chủ vào động mạch thân tạng và luồn chọn lọc vào động
mạch gan riêng. - Chụp động mạch gan riêng ở tất cả các thì động mạch, nhu mô, tĩnh
mạch cửa để xác định rõ vùng khối u, tính chất các mạch máu, khẳng định vị trí đầu ống thông ở sau chỗ xuất phát của động mạch vị tá tràng.
- Tiến hành bơm Cisplatin và Doxorubicin trộn với Lipiodol siªu láng 1 ml Lipiodol víi 5 mg Doxorubicin. Tạo dạng nhũ tơng bằng cách dùng
26
hai bơm tiêm nhựa và một chạc ba. Động tác bơm cần nhẹ nhàng và đợc kiểm soát dới màn chiếu.
- Nút động mạch gan riêng bằng vật liệu nút tạm thời Spongel. - Chụp kiểm tra bằng bơm Telebrix lu lợng 2 mlgiây
- Rút Catheter và desilet, cầm máu tại chỗ bằng ép tại chỗ và băng ép. Liều l
ợng hóa chất sử dơng - Ho¸ chÊt chèng ung th
+ Cisplatin: liỊu tèi đa đợc tính 50-100 mgm
2
lần điều trị + Doxorubicin: 40-70 mgm
2
lần điều trị Tuy nhiên, liều này còn phụ thuộc vào kích thớc khối u.
Để đơn giản, bệnh nhân 50 kg, kÝch thíc khèi u ≥
7 cm th× liỊu Doxorubicin là 50 mglần điều trị.
- Lipiodol siêu lỏng Sản phÈm thêng dïng lµ Lipiodol ultrafluide cđa h·ng Guertbet.
LiỊu Lipiodol ®ỵc tÝnh theo liỊu Doxorubicin. 1-2 ml Lipiodol cho 5
mg Doxorubicin tïy kÝch thíc khèi u. Trung b×nh 10-20 ml Lipiodol cho một lần điều trị. Tạo dạng nhũ tơng Doxorubicin Lipiodol bằng
cách dùng hai bơm tiêm nhựa và một trạc ba để trộn. Số lần NM
THCĐMG Số lần nút mạch tùy từng bệnh nhân và tùy thuộc vào kết quả theo dõi
sau đó [45]. - Thông thờng bệnh nhân đợc nút hai lần liên tiếp cách nhau một tháng
- Sau đó tùy kết quả khám kiểm tra sau một tháng của lần nút sau: + Nếu khối u còn tăng sinh mạch nhiều thì chỉ định điều trị tiếp lần ba
27
+ Nếu khối u không còn tăng sinh mạch, lâm sàng bệnh nhân không đau, ăn uống tốt, tăng cân thì không chỉ định điều trị mà tiếp tục theo dõi
+ Sau đó, mỗi 3 tháng, bệnh nhân lại đợc kiểm tra để đánh giá
Nếu LS xấu đi, AFP tăng trở lại, u lại tăng sinh mạch thì phải chỉ định điều trị.
Nếu LS tốt, AFP bình thờng, u không tăng sinh mạch thì không phải điều trị.
Theo dõi tác dụng phụ, biến chứng và xử trí Trong phòng chụp mạch:
- Đau nhiều: Visceralgin tiêm tĩnh mạch qua dây truyền - Buồn nôn và nôn nhiều khi đang tiến hành thủ thuật: Cho bệnh nhân nằm
quay mặt nghiêng sang bên, tiêm Emecet 8 mg TM hoặc Primperan 10 mg TM qua dây truyền.
- Mẩn ngứa dị ứng: Tiêm Depersolon 30 mg TM 1-2 èng qua d©y trun. - Biến chứng nặng shock, tụt huyết áp: Rất hiếm. Nếu có sẽ xử trí theo
phác đồ oxy, nâng mạch, Dobutamin, Solumedrol. ở Khoa điều trị:
Bệnh nhân đợc bất động 6-8 giờ, theo dõi mạch huyết áp, toàn trạng 1giờ1lần.
- Nôn nhiều: Thuốc chống nôn Emecet 8 mg tiêm bắp hoặc Primperan 10 mg tiêm bắp
- Đau bụng: Visceralgin 1 ống tiêm bắp, ngày 2 ống - Sốt: Efferalgan, Paracetamol 500 mg 1-2 viênlần, ngày 2-3 lần. Nếu sốt
cao
39 C trên 3 ngày kèm rét run thì cho cấy máu, công thức máu, điều
trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp
28
- Truyền các dung dịch nớc, điện giải bù lại thể tích nớc mất do nôn, sốt và tăng thải trõ thuèc c¶n quang
- NÊc: Thuèc gi¶m nÊc Primperan 10 mg, uống hoặc tiêm bắp, ngày 2-3 lần hoặc Lexomil 6 mgngày chia 2-3 lần
- Chảy máu dới vỏ gan, vỡ nhân ung th: Siêu âm ổ bụng và chọc dò xác định chẩn đoán. Bất động, theo dõi liên tục mạch, huyết áp, toàn trạng.
Xét nghiệm công thức máu, huyết sắc tố, đánh giá mức độ mất máu. Nếu mất nhiều, truyền máu tơi toàn phần, dùng các thuốc cầm máu: Dicynone
250 ng x 2 ống TB; Vitamin K 0,005 x 4 ống TB.

2.2.4. Theo dõi


+ Sau mỗi lần NM THCĐMG
Lâm sàng: Mạch - Nhịêt độ - Huyết áp. Đau - Nôn - ăn ngủ - Đại tiểu tiÖn
XÐt nghiÖm: Ure, Cre, GOT, GPT, Bilirubin NÕu sèt cao kèm rét run làm công thức máu, cấy máu
+ Sau NM THCĐMG 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 1 năm
- Lâm sàng: Đau, cân nặng, ăn ngủ, - Siêu âm, siêu âm Doppler: đánh giá kích thớc khối u, tăng sinh mạch, tình
trạng tĩnh mạch cửa, dịch ổ bụng, di căn tại chỗ, di căn hạch ổ bụng. - Chụp cắt lớp vi tính nếu bệnh nhân có phim C.T trớc điều trị: đánh giá
kích thớc khối u, tình trạng ngấm Lipiodol của khối u và xem có sự xâm lấn xung quanh hay không
- Chức năng gan: Prothrombin, GOT, GPT, Bilirubin, Albumin, AG - AFP: trë về bình thờng là dấu hiệu tốt
- Công thức máu
29

2.2.5. Nhận định kết quả


2.2.5.1. Lâm sàng - Tốt: Sau điều trị bệnh nhân thấy khỏe, dễ chịu, thoải mái, bớt hoặc hết
đau vùng gan, ăn uống ngon, ăn đợc nhiều hơn, tăng cân. - Khá: Các thay đổi tơng tự trên nhng ở mức độ vừa
- Nh cũ: không thay ®ỉi so víi tríc ®iỊu trÞ. - XÊu ®i: BƯnh nhân thấy yếu đi, mệt mỏi, ăn ngủ kém, sút cân, vàng da
tăng, dịch cổ trớng xuất hiện hoặc tăng lên, gan to ra, đau tăng, 2.2.5.2. Xét nghiệm chức năng gan
- Chức năng gan đợc cải thiện: Sau điều trị Albumin huyết thanh tăng, AG tăng lên hoặc trở về bình thờng, Bilirubin máu giảm, Transaminaza
GOT, GPT giảm xuống hoặc trở về bình thờng.
- Chức năng gan không đợc cải thiện: các xét nghiệm chức năng gan không thay đổi sau điều trị
- Chức năng gan xấu đi, suy gan: Chức năng gan suy giảm, Albumin giảm, AG 1, Bilirubin tăng, GOT, GPT tăng cao
2.2.5.3. Thay đổi hình ảnh siêu âm của u gan Thay đổi kích thớc khối u trên siêu âm
- Khối u biến mất: Không quan sát thấy khối u trên siêu âm - Khối u giảm kích thớc: Khối u nhỏ đi so với kích thớc khối u trớc điều trị
từ 10 trở lên - Khèi u nh cò
- Khèi u to ra: Khèi u to h¬n so víi kÝch thíc khèi u tríc điều trị từ 10 trở lên
30
Tình trạng tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler - Hết tăng sinh mạch
- Còn tăng sinh mạch 2.2.5.4. AFP
- Tăng - Giảm
- Trở về bình thờng 2.2.5.5. Nhận định tái phát và tiến triển bệnh
- Tái phát là xuất hiện một khối u mới ngay tại chỗ khối u cũ đã điều trị, hoặc xuất hiện ở một vị trí khác biệt với vị trí cũ Metastasis tại chỗ
+ Thời gian tái phát sau điều trị + Số lợng, vị trí, kích thớc khối u tái phát
+ Hình ảnh siêu âm của khối u tái phát
- Tái phát tăng sinh mạch tại khối u cũ sau điều trị ổn định: bệnh nhân sút cân, đau trở lại, AFP tăng, siêu âm doppler mạch tăng sinh, chụp mạch thấy
các mạch tân tạo đi vào khối u tăng lên, các mạch có thể từ động mạch gan
riêng hoặc không phải từ động mạch gan riêng nh động mạch hoành dới, động mạch liên sờn, động mạch thợng thận, động mạch thận
2.2.5.6. Thời gian sống thêm của bệnh nhân Là thời gian sống của bệnh nhân tính từ khi chẩn đoán bệnh đến khi bệnh
nhân chết, hoặc đến thời điểm thống kê khi bệnh nhân còn sống. 2.2.5.7. Tác dụng phụ và biến chứng
- Trong khi làm thủ thuật + Nóng mặt
+ Buồn nôn, nôn
31
+ MÈn ngøa + Tơt hut ¸p
+ Shock
- Ngay sau khi làm thủ thuật + Đau ổ bụng
+ Nôn
+ Sốt + Nấc
+ ỉa chảy + Xuất huyết tại chỗ chọc
+ Tai biến nặng: chảy máu dới vỏ gan, vỡ nhân ung th + Tăng Bilirubin
+ Tăng GOT, GPT - Tác dụng phơ vµ biÕn chøng mn
+ Rơng tãc + Hut häc
2.2.5.8. Xử lý số liệu Tất cả số liệu đợc xử lý theo chơng trình EPI - INFO 6.0.
32
Chơng 3: kết quả nghiên cứu
3.1.Số liệu chung của bệnh nhân trớc điều trị 3.1.1.Phân bố tuổi và giới
39 bệnh nhân đợc điều trị NMTHCĐMG bao gồm 35 nam, tuổi cao nhất là 70 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi; 4 nữ, tuổi cao nhÊt lµ 64 ti, thÊp nhÊt
lµ 24 ti. Ti trung bình là 48,07 tuổi. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới đợc trình bày ở biểu đồ 1.
1 1
8
2 20
1 6
2 4
6 8
10 12
14 16
18 20
Sè bƯnh nh©n
20 21 - 40
41 -60 60
Tuổi
Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Nữ Nam
33
3.1.2.Thời gian từ khi có biểu hiện bệnh đến lúc điều trị Bảng 1: Thời gian tõ khi cã biĨu hiƯn bƯnh cho ®Õn lóc điều trị
Thời gian Số bệnh nhân
Tỉ lệ
1 tháng 4
10.26 1-3 tháng
23 58.97
3 tháng 9
23.08 Không xác định
3 7.69
Tổng cộng 39
100
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân đợc điều trị ở thời điểm sau khi phát hiện bệnh từ 1-3 tháng. Khá nhiều bệnh nhân muộn hơn sau 3 tháng. Chỉ một
số rất ít sớm hơn 1 tháng.
3.1.3.Triệu chứng lâm sàng đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng đầu tiên
Triệu chứng Số bệnh nhân
Tỉ lệ
Đau HSF 26
66.67 Gầy sút
7 17.95
Mệt mỏi 4
10.26 Kém ăn
2 5.13
Sờ thấy khối 4
10.26 Đau thợng vị
6 15.38
Sốt 4
10.26 Phát hiện tình cờ trên siêu âm
2 5.13
Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng đầu tiên hay gặp là đau HSF, chiếm 66.67. Tỉ lệ phát hiện do khám sức khỏe định kỳ bằng siêu âm rất thấp, chỉ
có 5.13
3.1.4.Các triệu chứng thờng gặp
34
Bảng 3: Các triệu chứng cơ năng thờng gặp
Triệu chứng Số bệnh nhân
Tỉ lệ
Đau HSF 30
76.92 Mệt mỏi
26 66.66
Chán ăn 21
53.84 Đầy bụng sau ăn
14 35.90
Sút cân 16
41.02 Đau thợng vị
6 15.38
Sốt 4
10.25 Nhận xét: Các triệu chứng cơ năng thờng gặp nhất là đau HSF, chiếm
76.92. Các triệu chứng mệt mỏi, kém ăn gặp ở 66.66 và 53.84. Triệu chứng sút cân gặp ở 41.02 . Khi có các triệu chứng này thờng là biểu hiện của giai đoạn
muộn.
Bảng 4: Các triệu chứng thực thể lúc bệnh nhân vào viện Triệu chứng
Số bệnh nhân Tỉ lệ
Gan to 29
74.36 Sốt
3 7.69
Vàng da 5
12.82 Sao mạch
2 5.13
THBH 1
2.56 NhËn xÐt: TriƯu chøng thùc thĨ gỈp nhiỊu nhÊt là gan to, chiếm 74.36. Các
triệu chứng khác ít gặp hơn. Một số dấu hiệu nặng nh vàng da đậm, cổ trớng là triệu chứng loại trừ của nhóm nghiên cứu nên không gặp.

3.1.5. Kích thớc khối u Bảng 5: KÝch thíc khèi u


35
Nhãm kÝch thíc khèi u Sè bƯnh nh©n
TØ lƯ
3 cm 1
2.56 3.1 - 6 cm
16 41.03
6.1 - 10 cm 17
43.59 10.1 - 13 cm
5 12.82
Tỉng 39
100
Sù ph©n bố kích thớc khối u đợc biểu diễn ở biểu ®å 2.
36
BiĨu ®å 2: Ph©n bè u gan theo kÝch th­íc

2.56 41.03


43.59 12.82


3 cm 3.1 - 6 cm

6.1 - 10 cm 10.1 - 13 cm


Nhận xét: Phần lớn các khèi u gan cã kÝch thíc lín vµ rÊt lín. KÝch thíc trªn 6 cm chiÕm tíi 56.41. ChØ cã 2.6 là u dới 3 cm.

3.1.6. Vị trí khối u theo thuỳ gan Bảng 6: Vị trí khối u theo ph©n thuú gan


Ph©n thuú I
II III
IV V
VI VII
VIII Sè khèi u
1 3
16 18
12 9
TØ lÖ
1.69 5.08 27.12 30.51 20.34 15.26
NhËn xÐt: - Khèi u cã thĨ xt hiƯn ë mäi phân thuỳ gan. Phân thuỳ V, VI, VII,
VIII hay gặp hơn. Phân thuỳ I, II, III, IV có tỉ lệ gặp ít hơn.
Bảng 7: Xâm lấn của khối u
Vị trí x©m lÊn 1 ph©n thuú 2 ph©n thuú 3 ph©n th 4 ph©n th
Sè khèi u 19
13 4
3
TØ lƯ 48.72
33.33 10.26
7.69 NhËn xÐt:
- C¸c khèi u phỉ biÕn n»m ë 1, 2 phân thuỳ, chiếm tỉ lệ tơng đơng là 82.05. Khèi u lín cã thĨ n»m ë 3, 4 phân thuỳ.
- Khối u gan phải 3539 = 89.74 Khối u gan trái 439 = 10.26
37

3.1.7. Hình ảnh siêu âm khối u gan Bảng 8: Mật độ khối u gan


Hình ảnh siêu âm u gan Số khối
Tỉ lệ
Tăng âm 17
43.59 Hỗn hợp âm
17 43.59
Giảm âm 5
12.82
Tổng 39
100
Nhận xét: Đa số các khối u có hình ảnh tăng âm và hỗn hợp âm chiếm 87.18 . Khối u giảm âm rất ít gặp.
Bảng 9: Mạch của khối u gan trên siêu âm Doppler Hình ảnh siêu âm Doppler u gan
Số khối Tỉ lệ
giá trị
Tăng sinh mạch 29
74.36 80.56
38
Biểu đồ 3: Tỷ lệ mật độ khối u gan

43.59 12.82


43.59
Tăng âm Hỗn hợp âm
Giảm âm
Không tăng sinh mạch 7
17.95 19.44
Không làm siêu ©m Doppler 3
7.69
Tỉng 39
100 100
BiĨu ®å 4: Tû lƯ tăng sinh mạch của khối u gan trên siêu âm Doppler

17.95 74.36


Xem Thêm
Tải bản đầy đủ (.doc) (89 trang)

×