1. Trang chủ >
  2. Thạc sĩ - Cao học >
  3. Y dược - Sinh học >

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.78 MB, 138 trang )


4



trầm trọng thêm bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Tuy vậy vai trò của hormon đối

với bệnh lupus vẫn còn chưa rõ ràng [13].

- Các yếu tố môi trường: Một vài loại thuốc có thể gây ra bệnh lupus như

procainamide, hydralazine, quinidine [14]. Vai trò của virus Epstein –Bar

(EBV): một nghiên cứu đối chứng ở trẻ em và người trẻ cho thấy sự hiện diện

của kháng thể kháng EBV DNA tới 99% trên bệnh nhân SLE. Vai trò của tia

cực tím: 70% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống nhạy cảm với tia cực tím có

trong ánh nắng mặt trời [1].

- Vai trò của các kháng thể tự miễn: Các kháng thể tự miễn và bằng chứng

liên quan đến bệnh học của chúng ở bệnh nhân lupus đã được nhiều nghiên

cứu chứng minh [1], [15].

- Tổn thương mô do kháng thể tự miễn ở bệnh nhân lupus: Hầu hết các

nghiên cứu kháng thể tự miễn liên quan đến tổn thương mô ở bệnh nhân lupus

tập trung chủ yếu ở vai trò của anti-dsDNA ở bệnh thận lupus. Sự tổn thương

mơ do phức hợp miễn dịch kháng thể tự miễn – nucleosome lắng đọng ở

màng đáy cầu thận. Phức hợp miễn dịch này sẽ kích hoạt hệ thống bổ thể, gây

nên tình trạng viêm cầu thận. Một giả thuyết khác cho rằng kháng thể antidsDNA, anti-nucleosome, hoặc cả hai kháng thể này phản ứng với protein của

thận, điều này tác động trực tiếp gây ra bệnh lý của tế bào thận [1], [14].

- Vai trò của tế bào T: Sự hình thành các phức hợp miễn dịch đưa đến tổn

thương mô cần có kháng ngun và vai trò điều hòa miễn dịch của tế bào T.

Tế bào trình diện kháng nguyên (Antigen presenting cell-APC) sẽ trình diện

kháng nguyên cho tế bào T, q trình này còn sự tham gia của cơ chế kích

thích hoặc ức chế (được gọi là T giúp đỡ -T help). Tế bào T sẽ kích hoạt tế

bào B tạo ra các kháng thể tự miễn trong bệnh lupus [1], [16].

- Vai trò của tế bào B: Nồng độ tế bào B được kích thích có liên quan đến

nồng độ anti-dsDNA trong huyết tương [17].



5



- Nguồn kháng nguyên trong bệnh lupus:

Nguồn các kháng nguyên là từ mảnh vỡ các tế bào do kết quả của quá

trình chết chương trình của tế bào (apoptosis). Trong quá trình chết chương

trình, các tế bào chết tạo ra các mảnh vỡ như ADN, các protein histone và các

loại protein khác, đặc biệt là các thành phần của nhân tế bào. Các kháng

nguyên này có thể khởi động phản ứng miễn dịch. Các kháng nguyên này bao

gồm nucleosom, Ro62, Ro50, phospholipid [1], [16].

- Vai trò của các cytokine trong bệnh SLE: Vai trò cụ thể của các cytokine

trong cơ chế bệnh sinh SLE đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [1],

[18], [19].

- Tóm tắt cơ chế bệnh sinh SLE

Yếu tố cơ địa:

HLA DR3/2

Gen điều hòa miễn dịch

Nồng độ bổ thể

Nồng độ hormon



Yếu tố mơi trường:

Tia cực tím

Vi khuẩn

Thuốc



Đáp ứng miễn dịch tự miễn:

Sản xuất KT tự miễn:

Tăng hoạt động tế bào B/tế bào T-hoạt hóa Tế bào chết chương trình và tự tiếp xúc

Tăng tỉ lệ CD4/CD8 tế bào T

Tự nhận biết

Khiếm khuyết giải phóng phức hợp miễn dịch

Phản ứng với kháng thể lạ

Rối loạn dung nạp



Sơ đồ 1.1. Tóm tắt về cơ chế bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Nguồn: theo Mok C.C. và cs. (2003) [1]



1.1.3. Các biểu hiện lâm sàng

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống gây tổn thương nhiều cơ quan. Biểu hiện

chung thường không đặc hiệu hay gặp như: sốt, mệt mỏi, khó chịu, chán ăn,



6



sụt cân…Tuỳ vào mức độ tổn thương của các cơ quan mà bệnh cảnh lâm sàng

ở đó thể hiện nổi trội hơn. Các biểu hiện lâm sàng có thể gặp như sau:

1.1.3.1. Biểu hiện ở hệ cơ – xương- khớp

Chiếm 95% các trường hợp, đau nhiều khớp hoặc viêm khớp là biểu

hiện thường gặp. Viêm khớp trong bệnh lupus thông thường không đưa đến

hủy khớp, hiếm khi có biến dạng khớp [20]. Viêm cơ hoặc đau cơ, yếu cơ

trong đợt tiến triển của bệnh lupus ban đỏ hệ thống cũng có thể gặp [21], [22].

1.1.3.2. Biểu hiện ở da – niêm mạc

Tổn thương da ở bệnh nhân lupus gặp 80% các trường hợp [1]. Các tổn

thương loét niêm mạc miệng, vòm hầu và mũi. Da nhạy cảm ánh sáng. Ngồi

ra có thể gặp tổn thương da dạng đĩa, rụng tóc... [21], [23].

1.1.3.3. Tổn thương hệ hô hấp

Tổn thương hệ hô hấp ở bệnh nhân SLE rất đa dạng từ tổn thương tràn

dịch màng phổi (gặp 50%) cho đến các tổn thương viêm phổi do SLE với

nhiều mức độ khác nhau tùy theo tiến triển của bệnh [24]. Viêm phổi mô kẽ

lâu dài đưa đến xơ hoá phổi, tăng áp động mạch phổi [21].

Biểu hiện tổn thương nặng trong tổn thương phổi là xuất huyết phế

nang. Biểu hiện lâm sàng của xuất huyết phế nang là bệnh nhân ho khạc ra

máu và nhanh chóng đưa đến suy hơ hấp cấp. Xuất huyết phế nang là một

biểu hiện nặng của SLE và cần phải điều trị kịp thời bằng các biện pháp ức

chế miễn dịch mạnh, tiên lượng tử vong rất cao [24].

1.1.3.4. Tổn thương mạch máu

Có thể gặp các biểu hiện như hiện tượng Raynaud, loét hoại tử đầu chi,

tăng huyết áp, tắc mạch nhất là khi bệnh đi kèm với hội chứng kháng

phospholipid, viêm mạch hệ thống... [21], [25].

Biểu hiện hội chứng kháng phospholipid khi có một trong các tiêu

chuẩn lâm sàng và một trong các tiêu chuẩn sinh học như sau:



7



Tiêu chuẩn lâm sàng

1. Huyết khối: có một hoặc nhiều đợt bị huyết khối động mạch, tĩnh

mạch hoặc ở các mạch máu nhỏ trong các mô hoặc cơ quan.

2. Biểu hiện sản khoa:

- Một hoặc nhiều lần thai chết lưu ở tuần thứ 2 trở đi hoặc

- Một hoặc nhiều lần sinh non ở trước 34 tuần vì bong nhau hoặc

suy nhau thai nặng hoặc

- Một hoặc nhiều lần sẩy thai liên tiếp trước 10 tuần khơng có

ngun nhân giải phẫu hoặc hormon của mẹ và khơng có bất

thường nhiễm sắc thể của mẹ hoặc cha.

Tiêu chuẩn sinh học

1. Hiện diện kháng thể chống đông lưu hành và kháng prothrombinase

ở hai lần định lượng ít nhất là 10 tuần.

2. Kháng thể kháng anti-cardiolipin type IgG và/hoặc IgM ở hai lần

định lượng cách nhau ít nhất 12 tuần ở nồng độ trung bình hoặc cao

bằng phương pháp Elisa chuẩn.

3. Kháng thể kháng anti-2glycoprotein I- type IgG và/hoặc IgM ở hai

lần định lượng ở nồng độ trung bình hoặc cao bằng phương pháp

Elisa chuẩn.

Nguồn: theo Wilson W.A. và cs. (1999) [26]



1.1.3.5. Tổn thương tim

Viêm màng ngoài tim (khoảng 30%), tổn thương van tim, viêm cơ tim,

rối loạn nhịp, suy tim, viêm nội tâm mạc Libman Sack gặp ở SLE có hội

chứng kháng phospholipid [27]. Biểu hiện nặng trong lupus đợt tiến triển

nặng là viêm cơ tim cấp đưa đến suy tim cấp và phù phổi cấp. Cần phải chẩn

đoán sớm biểu hiện viêm cơ tim cấp để áp dụng các liệu pháp ức chế miễn

dịch mạnh nhằm hạn chế tử vong [28].

1.1.3.6. Tổn thương thận



8



Gặp 30 đến 50% các trường hợp, tổn thương thận thường xuất hiện sau

tổn thương khớp, da, phổi hoặc tim. Thường gặp là hội chứng viêm cầu thận

cấp, hội chứng thận hư và suy thận [21]. Các biểu hiện bất thường xét nghiệm

trong tổn thương thận lupus như: giảm độ thanh thải creatinin < 60 ml/phút

và/hoặc protein niệu > 0,5g/24 giờ và/hoặc HC niệu (+) hoặc BC niệu (+).

Sinh thiết thận thường được thực hiện trong trường hợp có suy thận sẽ giúp

chẩn đoán và phân loại tổn cầu thận [21], [29], [30].

Phân loại tổn thương thận theo Tổ chức Y tế Thế giới như sau:

Phân loại

Độ I



Tổn thương theo mô bệnh học

Viêm cầu thận màng với tổn thương tối thiểu:

Cầu thận bình thường với quan sát kính hiển vi thơng thường, nhưng



Độ II



có lắng đọng phức hợp miễn dịch khi nhuộm miễn dịch huỳnh quang

Viêm cầu thận màng tăng sinh: tăng sinh tế bào màng và lắng đọng



Độ III



phức hợp miễn dịch ở nhuộm miễn dịch huỳnh quang

Viêm cầu thận khu trú:

Tổn thương hoạt động hoặc không hoạt động, tổn thương một phần

hoặc tồn bộ, có hoặc khơng tổn thương màng, tổn thương chiếm

50% cầu thận:

a.



Tổn thương tăng sinh khu trú hoạt động



b.



Tổn thương hoạt động và mạn tính: viêm cầu thận tăng

sinh khu trú và xơ hóa



c.

Độ IV



Tổn thương mạn tính khơng hoạt động: viêm cầu thận



khu trú xơ hóa

Viêm cầu thận lan tỏa:

Tổn thương > 50% cầu thận

1. Tổn thương hoạt động: viêm cầu thận lan tỏa, một phần hoặc

toàn bộ, và kèm theo tăng sinh

2. Tổn thương hoạt động và mạn tính: viêm cầu thận lan tỏa, một

phần hoặc toàn bộ, tăng sinh và xơ hóa

3. Tổn thương khơng hoạt động và mạn tính: viêm cầu thận lan



9



Phân loại

Độ V



Tổn thương theo mô bệnh học

tỏa, một phần hoặc từng ổ, xơ hóa

Viêm cầu thận ngồi màng:

Tổn thương > 50% ở bờ mặt cầu thận trong > 50% cầu thận.



Độ VI



Tổn thương có thể phối hợp với độ III hoặc IV

Xơ hóa cầu thận tiến triển: > 90% cầu thận bị xơ hóa tồn bộ

Nguồn: theo Cameron J.S. (1999) [29]



Thông thường biểu hiện nặng tổn thương thận hay gặp trong SLE là hội

chứng thận hư. Một biểu hiện khác hiếm gặp hơn là viêm cầu thận cấp tiến

triển nhanh. Đối với các biểu hiện nặng của tổn thương thận thì cũng cần phải

điều trị tích cực bằng các biện pháp ức chế miễn dịch mạnh [29], [31].

1.1.3.7. Tổn thương huyết học

Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu. Có thể gặp giảm cả 3 dòng tế

bào máu ngoại vi hoặc chỉ giảm 1 dòng. Thiếu máu do tan máu hay gặp trên

những bệnh nhân có phản ứng Coombs trực tiếp (hoặc Screening test) dương

tính. Biểu hiện tán huyết tự miễn nặng và xuất huyết giảm tiểu cầu nặng cũng

là biểu hiện nặng của đợt tiến triển. Chỉ định điều trị các trường hợp này cần

phải đùng các biện pháp như MP xung và ức chế miễn dịch mạnh [32].

1.1.3.8. Tổn thương thần kinh – tâm thần

Biểu hiện rất đa dạng gồm: nhức đầu, chóng mặt, rối loạn tâm thần,

động kinh, vận động bất thường, liệt do tổn thương thần kinh trung ương hoặc

ngoại biên. Một số biểu hiện khác hiếm gặp như mê sảng, hội chứng GuillainBarré, viêm màng não vô khuẩn, các bệnh thần kinh tự miễn, hội chứng thối

hóa myelin, bệnh một dây thần kinh, múa giật, nhược cơ, bệnh tủy sống, bệnh

dây thần kinh sọ và tổn thương đám rối thần kinh [33].

Năm 1999 hội khớp học Hoa Kì đã đưa ra bảng dang mục các tổn

thương thần kinh-tâm thần của lupus:

Tại hệ thống thần kinh trung ương

1. Viêm màng não nước trong



10



2. Bệnh mạch máu não

3. Hội chứng mất myelin

4. Đau đầu (bao gồm đau đầu migrain, đau đầu nhẹ, tăng huyết áp)

5. Rối loạn vận động (múa giật)

6. Viêm tủy cắt ngang

7. Cơn động kinh

8. Trạng thái lú lẫn cấp

9. Rối loạn lo âu

10.Rối loạn nhận thức

11.Rối loạn cảm xúc

12.Loạn thần

Hệ thống thần kinh ngoại biên

1. Viêm đa dây rễ thần kinh (hội chứng Guillain -Barre)

2. Rối loạn hệ thần kinh thực vật

3. Bệnh tổn thương đơn dây thần kinh

4. Bệnh nhược cơ

5. Bệnh của dây thần kinh sọ

6. Bệnh đám rối thần kinh

7. Bệnh đa dây thần kinh [34].

Tổn thương thần kinh trung ương được xem là biểu hiện nặng của đợt

tiến triển của SLE và cần phải điều trị tích cực nhằm hạn chế tử vong, hạn chế

di chứng của bệnh. Trong lâm sàng đơi lúc rất khó phân biệt tổn thương do

các nguyên nhân khác như: nhồi máu não, xuất huyết não, tắc mạch não, viêm

màng não do nhiễn khuẩn...Các thăm dò cận lâm sàng và MRI não có cản từ

có thể giúp chẩn đốn phân biệt tình trạng này [33], [34].

1.1.3.9. Tổn thương hệ tiêu hóa



11



Tổn thương hệ tiêu hóa rất đa dạng có thể gặp trong đợt tiến triển của

bệnh lupus ban đỏ hệ thống như: viêm gan, viêm tụy, viêm ruột, viêm phúc

mạc, có thể có gan to và/hoặc lách to.

1.1.3.10. Tổn thương mắt

Viêm các mao mạch võng mạc, viêm kết mạc, viêm thần kinh võng

mạc, khô mắt. Biểu hiện viêm và xuất huyết võng mạc do viêm mạch được

xem là biểu hiện nặng cần phải điểu trị bằng các biện pháp ức chế miễn dịch

mạnh nhằm hạn chế di chứng mù lòa về sau [35], [36].

1.1.4. Biểu hiện sinh học (xét nghiệm cận lâm sàng)

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn tổn thương nhiều cơ

quan nên các bất thường về xét nghiệm cũng rất đa dạng và phong phú.

1.1.4.1. Huyết học

Cơng thức máu (CTM): giảm cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

hoặc chỉ 1 dòng. Giảm bạch cầu chủ yếu là bạch hạt và bạch cầu lympho.

Biểu hiện CTM có thể gặp như sau:

 Thiếu máu thường dưới hai dạng là thiếu máu do viêm nhất là ở giai đoạn

tiến triển của bệnh và thiếu máu do tan máu tự miễn.

 Giảm bạch cầu nhất là giai đoạn bệnh hoạt động thường là giảm bạch cầu

lympho hoặc bạch cầu hạt.

 Giảm tiểu cầu thường hiếm khi đưa đến xuất huyết, trong nhiều trường

hợp giảm tiểu cầu nặng không đáp ứng với trị liệu thơng thường thì được

xem như lupus đợt tiến triển nặng [37].

 Tán huyết tự miễn: Trong nhiều trường hợp bệnh nhân bị tán huyết miễn

dịch nặng thì được xem như đợt tiến triển nặng, thơng thường bệnh nhân

có thiếu máu nặng kèm theo Coombs test (+) và/hoặc Screening test (+)

[32].

1.1.4.2. Hội chứng viêm sinh học: VS máu tăng, CRP tăng vừa phải, tăng

gammaglobulin và alpha-2 globulin [38].



12



1.1.4.3. Sinh hóa máu: Có thể tăng men gan, tăng LDH và CPK, giảm

albumin máu, suy thận, rối loạn điện giải, tăng men tim trong viêm cơ tim…

[21], [38].

1.1.4.4. Bất thường về bổ thể và các globulin miễn dịch: Thông thường

trong đợt tiến triển nồng độ C3, C4 giảm, tăng một số globulin MD [39], [40].

1.1.4.5. Thay đổi các cytokine: biến đổi các cytokine trong SLE có đợt tiến

triển rất khác nhau tùy theo nghiên cứu [41], [42], [43].

1.1.4.6. Xét nghiệm nước tiểu:

Thơng thường sẽ có bất thường trong xét nghiệm tổng phân tích nước

tiểu khi lupus có tổn thương thận: Protein nước tiểu (+) trong trường hợp tổn

thương thận (thông thường > 0,5g/24h), HC niệu (+), BC (+), trụ tế bào, trụ

hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp [29], [38].

1.1.4.7. Các kháng thể tự miễn

1.1.5. Chẩn đoán bệnh lupus

Chẩn đoán SLE dựa vào tiêu chuẩn của Hội thấp khớp Hoa Kỳ năm

1982 và được bổ sung, cập nhật năm 1997 [44].

1.2. ĐẶC ĐIỂM LOẠN MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ

HỆ THỐNG

1.2.1. Các tự kháng thể tự miễn

Các nghiên cứu mô bệnh học tổn thương ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ

thống cho thấy có sự hiện diện tình trạng viêm, sự lắng đọng kháng thể và bổ

thể. Năm 1967 nghiên cứu mô thận ở bệnh nhân lupus có tổn thương thận

thấy có sự hiện diện của anti-dsDNA. Vai trò của anti-dsDNA trong cơ chế

bệnh sinh bệnh lupus đã được khẳng định. Anti-dsDNA là kháng thể có độ

đặc hiệu cao 70% ở bệnh nhân lupus so với 0,5% ở người dân hoặc ở bệnh

nhân có bệnh tự miễn khác. Nồng độ anti-dsDNA trong huyết thanh bệnh

nhân phản ánh sự tiến triển của bệnh [1], [45].



13



Việc nghiên cứu sinh thiết thận ở bệnh nhân bị bệnh thận lupus còn xác

định các tự kháng thể khác như anti-La, anti-Ro, anti-C1q, anti-Sm. Tuy vậy

có nhiều bằng chứng cho thấy rằng viêm thận lupus liên quan đến antidsDNA, anti-nucleosome, và anti-α-actinin. Các kháng thể tự miễn và bằng

chứng liên quan đến bệnh học của chúng ở bệnh nhân lupus được mô tả ở

bảng dưới đây:

Kháng thể đặc hiệu



Tần suất



Biểu hiện lâm sàng chính



Anti-dsDNA

Anti –Nucleosome

Anti- Ro

Anti – La

Anti – Sm

Anti-NMDA receptor

Anti –Phospholipid

Anti -α Actinin

Anti - C1q



%

70 -80

60- 90

30- 40

15 -20

10-30

33- 50

20- 30

20

40- 50



Thận, da

Thận, da

Da, thận, vấn đề tim mạch thai nhi

Vấn đề tim mạch thai nhi

Bệnh thận

Bệnh não

Tắc mạch, sẩy thai

Bệnh thận

Bệnh thận



Nguồn: theo Dema B. và Charles N. (2016) [46]



Các kháng thể tự miễn trong SLE: Kháng thể kháng nhân (ANA), anti –

dsDNA và một số tự kháng thể khác (anti-Sm, anti –Ro, anti-phospholipid…):

 Kháng thể kháng nhân (ANA): Kháng thể kháng nhân là các tự kháng thể

kháng lại histone, chuỗi kép, chuỗi đơn DNA, phức hợp RNP và các thành

phần khác của nhân tế bào. Kỹ thuật xét nghiệm ANA bằng huỳnh quang

miễn dịch gián tiếp cho biết hiệu giá kháng thể và hình ảnh nhuộm màu

của nhân tế bào. Ở hầu hết các phòng xét nghiệm ANA dương tính với

hiệu giá kháng thể là 1:40. Màu nhuộm có thể lan tỏa hoặc đồng đều

(kháng thể kháng histone), hình móng ngựa (hình ảnh khơng phải phổ biến

thường do kháng thể protein vỏ nhân và kháng chuỗi kép dsDNA, dạng

đốm (kháng thể kháng Sm, RNP, Ro/SS-A, La/SS-B, và các kháng nguyên

khác), nhân, tâm động. Bệnh nhân thường có kháng thể kháng lại nhiều



14



thành phần của nhân, và các hình thái bắt màu của các tự kháng thể (ví dụ

như kháng histone) có thể cản trở việc phát hiện các kháng thể khác. ANA

dương tính xuất hiện ở nhiều bệnh bao gồm SLE và các bệnh thấp khác,

bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan, bệnh tăng sinh lympho và nhiễm trùng

mạn tính. Một số ANA dương tính do thuốc nhưng ít phổ biến như trong

hội chứng giống lupus. ANA hiệu giá thấp thường gặp ở người trưởng

thành khỏe mạnh; một phân tích chỉ ra rằng ANA hiệu giá ≥ 1:40 gặp ở

32% người bình thường, ≥ 1:160 gặp 5% người khỏe mạnh [1]. Trong

bệnh lupus ban đỏ hệ thống trong phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ

dương tính rất cao > 95% trường hợp SLE có ANA (+) bằng kỹ thuật xét

nghiệm huỳnh quang miễn dịch gián tiếp [38]. Do vậy, nếu ANA âm tính

có giá trị rất tốt để loại trừ SLE và không cần thiết để xét nghiệm các

kháng thể kháng lại các thành phần nhân đặc hiệu như dsDNA, Sm,

Histone, RNP…Do đó khi xét nghiệm có ANA (+) thì cần phải tiếp tục

làm các xét nghiệm tự miễn khác để xác định các kháng thể đặc hiệu. Sử

dụng phương pháp huỳnh quang miễn dịch xét nghiệm ANA khơng có giá

trị trong theo dõi bệnh. Trong xét nghiệm ANA với phương pháp ELISA,

giá trị dự báo âm tính thấp hơn xét nghiệm ANA bằng phương pháp huỳnh

quang miễn dịch [38].

 Kháng thể kháng chuỗi kép (dsDNA): Tự kháng thể kháng dsDNA nhận

ra cặp base, bộ khung phosphat ribose của nó và cấu trúc xoắn kép. Hiện

nay phương pháp ELISA là phương pháp phổ biến dùng trong xét nghiệm

phát hiện dsDNA và đã thay thể phương pháp miễn dịch phóng xạ Farr

(Farr radioimmunoassay) và phương pháp nhuộm huỳnh quang miễn dịch

bằng trùng roi Crithidia luciliae. Anti-dsDNA xuất hiện ở SLE và hiếm khi

xuất hiện ở bệnh khác và ở người bình thường khỏe mạnh. Nếu khơng phải

SLE mà xuất hiện anti-dsDNA thì thường với hiệu giá thấp [47]. Anti-



Xem Thêm
Tải bản đầy đủ (.docx) (138 trang)

×