Toan tự sát: được định nghĩa là bệnh nhân có các hành vi cố ý tự giết mình nhưng không thành; người bệnh có những hành vi gây hại cho bản thân với ý định tự sát ngay cả khi hành vi đó không dẫn đến chấn thương/ tổn hại cho bệnh nhân hay đã gây tổn thương/

4



tự sát như đã mua thuốc, mua súng, chuẩn bị dao, dây hay các vật dụng để tự

sát tương tự; Toan tự sát với bệnh nhân tự dừng lại là trường hợp bệnh nhân

bắt đầu chuẩn bị tự sát thì tự nhận thức được và dừng hành vi của mình lại;

Toan tự sát bị ngăn cản bởi người khác là khi bệnh nhân chuẩn bị tự sát thì

được người khác phát hiện và ngăn chặn. Hay một toan tự sát thực sự là việc

bệnh nhân đã, đang thực hiện hành vi tự sát thì được phát hiện và cứu sống

kịp thời. [8]

Rất nhiều yếu tố có thể ảnh hướng tới mức độ tổn hại về mặt cơ thể của

người có toan tự sát; bao gồm: kế hoạch tự sát tồi – kém chất lượng, thiếu am

hiểu về khả năng gây chết của phương pháp tự sát đã chọn, khơng có quyết

tâm tự sát cao, phân vân trong ý định tự sát hay khả năng bị người khác can

ngăn ngay khi bắt đầu thực hiện hành vi tự sát. [9] [7] [8]

1.1.3. Tự sát

Tự sát thành công: các hành vi của người bệnh với mục đích tự giết mình

hay cố ý gây hại cho mình dẫn đến kết quả cái chết của chính họ. Người bệnh

có thể chết bởi treo cổ, nhảy lầu, uống thuốc, chất độc và để lại lời nhắn rằng

mình muốn chết.

WHO định nghĩa tự sát là hành vi cố ý, có chủ đích của nạn nhân để gây

ra cái chết cho chính mình. [10]

Theo Kaplan & Sadock: Tự sát là hành động lấy đi mạng sống của

mình. Mặc dù các yếu tố cơ bản khiến một người lấy mạng sống của mình có

thể khơng nhất thiết phải được người đó hiểu đầy đủ, nhưng hành động tự tử

được coi là tự nguyện và cố ý. [2]

Các phương thức tự sát theo ICD-10: Đây cũng là các phương thức mà

cũng gặp ở trong ý tưởng tự sát, toan tự sát hay tự sát thành công.

- Tự đầu độc bởi chất hoá học dạng dung dịch hay rắn

- Các phương thức tự đầu độc khác



5



- Treo cổ hay gây ngạt thở

- Đuối nước

- Dùng súng, chất nổ

- Nhảy từ trên cao

- Các chấn thương khác bao gồm cả các vật sắc nhọn

1.1.4. Rối loạn trầm cảm tái diễn

1.1.4.1. Khái niệm

Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng q

trình ức chế tồn bộ tâm thần. Được biểu hiện bằng hội chứng trầm cảm.

Trầm cảm tái diễn là một rối loạn đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại những

giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa hoặc nặng, không kèm theo bệnh sử những giai

đoạn độc lập tăng khí sắc và tăng hoạt động, có đủ tiêu chuẩn của một cơn

hưng cảm [1].

1.1.4.2. Triệu chứng một giai đoạn trầm cảm điển hình

- Các triệu chứng đặc trưng:

+ Khí sắc giảm

+ Mất mọi quan tâm thích thú

+ Giảm năng lượng, dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

- Các triệu chứng phổ biến:

+ Giảm sự tập trung chú ý

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

+ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng

+ Nhìn vào tương lai ảm đạm

+ Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ

+ Ăn ít ngon miệng



6



- Các triệu chứng khác

+ Các triệu chứng cơ thể

+ Các triệu chứng loạn thần: Hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ; có

thể phù hợp với khí sắc hoặc khơng phù hợp với khí sắc

1.1.4.3. Chẩn đoán rối loạn trầm cảm tái diễn theo ICD-10

- Tiêu chuẩn chung

+ Lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm, mỗi giai đoạn trầm cảm kéo

dài tối thiểu 2 tuần và phải cách nhau nhiều tháng khơng có rối loạn khí sắc

đáng kể.

+ Khơng có trong tiền sử những giai đoạn độc lập tăng khí sắc và tăng

hoạt động có đủ tiêu chuẩn của một cơn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ.

+ Thường có sự hồi phục hồn tồn giữa các giai đoạn, một số ít có thể

phát triển thành trầm cảm dai dẳng

+ Nguy cơ sẽ có một giai đoạn hưng cảm, nếu xuất hiện thì chẩn đoán

phải chuyển sang rối loạn cảm xúc lưỡng cực

- Dựa vào biểu hiện lâm sàng của giai đoạn hiện tại và theo ICD 10

chia thành các thể sau [20]:

+ F33.0 Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nhẹ

Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) và giai

đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ

+ F33.1 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa

Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn

hiện nay phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm vừa

+ F33.2 Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nặng khơng có

các triệu chứng loạn thần



7



Phải có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho một rối loạn trầm cảm (F33) và

giai đoạn hiện tại phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng,

khơng có triệu chứng loạn thần

+ F33.3 Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nặng có các triệu

chứng loạn thần

Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) và giai

đoạn hiện nay phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm có các triệu

chứng loạn thần

Để thực hiện ý tưởng – hành vi tự sát, người bệnh tìm các phương cách

khác nhau, như tích trữ thuốc độc, chuẩn bị các loại dụng cụ (vũ khí, dây

thừng...), và họ có thể viết thư tuyệt mệnh để lại cho người thân hoặc cho bạn

bè trước khi hành động tự sát. [10]

1.1.5. Phương thức, địa điểm và thời gian tự sát

- Phương thức tự sát

Người bệnh sử dụng các phương thức để tự sát khác nhau để đạt được

mục đích theo ý muốn của họ. Từ thực tế nghiên cứu, có thể khái quát người

bệnh sử dụng hai loại biện pháp thường gặp:

- Loại sử dụng biện pháp tự sát thô bạo như dùng súng, thắt cổ tự tử,

ngạt nước, dùng dao, tự gây tai nạn giao thông, nhảy từ trên cao xuống... Biện

pháp này hay được nam giới sử dụng. Những biện pháp tự sát thô bạo dễ dẫn

tới tử vong. Điều này giải thích tại sao nam ý tưởng – hành vi tự sát ít hơn nữ

nhưng tỷ lệ tự sát thành công lại cao hơn nữ.

- Loại biện pháp tự sát ít thơ bạo như sử dụng quá liều các thuốc ngủ,

thuốc an thần, thuốc bình thần, thuốc chống sốt rét và khí ga trong gia đình.

Phương pháp tự sát ít thơ bạo hay được nữ áp dụng, chúng ít nguy cơ gây tử

vong hơn. [11]



8



Uống thuốc trừ sâu, treo cổ và dùng súng là một trong những phương

pháp tự tử phổ biến nhất trên toàn cầu, nhưng nhiều phương pháp khác được

sử dụng với sự lựa chọn phương pháp thường thay đổi tùy theo nhóm dân cư

[1]. Nghiên cứu trên người Châu Á, hầu hết chọn biện phát treo cổ (23% ở

Hồng Kông, 69% ở Nhật Bản, 92% ở Kuwait), số khác chọn dùng thuốc trừ

sâu ( 4% ở Nhật Bản, 43% ở Hàn Quốc) [3].

- Thời gian và địa điểm tự sát

Bệnh nhân có thể thực hiện hành vi tự sát bất kỳ lúc nào trong ngày.

Nhưng họ thường chọn thời gian thích hợp, khi khơng có người để ý họ thực

hiện thành cơng hành vi tự sát của mình.

Đa số bệnh nhân thực hiện hành vi tự sát tại nhà mình, một số ít tiến

hành ở cơ quan hoặc một nơi khác thuận lợi, chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh

nhân tiến hành tự sát ngay trong thời gian nằm viện. [2]

1.1.6. Sự tái diễn của tự sát

Hành vi tự sát rất hay tái phát. Người ta cho rằng các bệnh tâm thần dẫn

đến hành vi tự sát như trầm cảm, tâm thần phân liệt, nghiện rượu... đều hay tái

phát. Khi các bệnh này tái phát thì bệnh nhân lại xuất hiện hành vi tự sát.

Theo DSM-V có khoảng 25-30% người bệnh có toan tự sát sẽ tiếp tục có

các kế hoạch và hành vi tự sát tiếp theo trong tương lai. [9]

Trong số những người có ý tưởng tự sát thời điểm hiện tại trong nghiên cứu

của Matthew K.Nock và cộng sự nhận thấy 33,6% đã từng có kế hoạch tự sát

trước đó, 29% đã từng có toan tự sát trước đó. [11]

1.2. ĐẶC ĐIỂM HÀNH VI TỰ SÁT Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM

CẢM TÁI DIỄN

1.2.1. Cơ chế

1.2.1.1. Cơ chế sinh hoá

Những nghiên cứu cho thấy nguy cơ tự sát ở người trưởng thành có liên

quan đến những đặc điểm hệ dẫn truyền thần kinh, đây có thể là nguyên nhân

gây rối loạn sự điều biến thần kinh ở các chu trình não trong sự điều hồ cảm



9



xúc và đưa ra quyết định. Kết quả từ nhiều nghiên cứu với các thiết kế nghiên

cứu trên tử thi và kỹ thuật sinh học phân tử nhận thấy có sự đóng góp của 3

thành phần sau: Sự dẫn truyền Serotonin, sự dẫn truyền Norepinephrin và trục

dưới đồi – tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA)[14].

Đối với sự dẫn truyền Serotonin:

Những phát hiện ban đầu nhận thấy có sự suy giảm chức năng serotonin với

quan sát thấy giảm sự tập trung 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) trong

dịch não tuỷ (đây là chất chuyển hố chính của Serotonin) ở những bệnh nhân

trầm cảm điển hình có toan tự sát. Cũng như khảo sát thấy sự suy giảm sự tập

trung serotonin và 5-HIAA ở neuron serotonin trên não của những người chết

do tự sát. Nghiên cứu của nhận thấy sự suy giảm sự tập trung 5HIAA trong

dịch não tuỷ liên quan với nguy cơ tự sát ở bệnh nhân trầm cảm với tỷ suất

chênh OR=4,6 [13].

Đối với sự dẫn truyền norepinephrin:

Các nghiên cứu nhận thấy sự suy giảm chức năng neuron noradrenergic

ở nhân lục ở những người chết bởi tự sát, và sự tập trung thấp 3-methoxy4hydroxy-phenylglycol (MHPG) trong dịch não tuỷ dự báo nguy cơ toan tự

sát ở những người trầm cảm điển hình và liên quan nguy cơ tự sát thành cơng

ở những người có toan tự sát [14].

Các phát hiện nghiên cứu trên chuột nhận thấy sự nhạy cảm trong việc

tiết norepinephrin khi đáp ứng với stress đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh.

Có thể do sự tăng tiết quá mức norepinephrin trên những cá thể lại có ít hơn

neuron norepinephrin, hậu quả dẫn đến sự suy yếu neuron noradrenergic, tăng

thoái hoá norepinephrin, cuối cùng dẫn đến sự tập trung MHPG thấp hơn

trong dịch não tuỷ ở những người có nguy cơ toan tự sát [12].

Trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận:



10



Sự trục trặc chức năng hệ HPA được biết liên quan đến nguy cơ tự sát.

Người ta nhận thấy có các cơ chế sau đóng vai trò trong bệnh sinh

Những cá nhân có các sang chấn tâm lý, bị lạm dụng thời niên thiếu có

tăng sự methyl hố trên gen mã hoá glucocorticoid receptor, làm giảm sự biểu

hiện gen, gây suy giảm sự ức chế ngược và gây tiết quá mức cortisol trong và

sau đáp ứng với stress, điều này giải thích tại sao sự kháng với test

dexamethson có vai trò dự báo nguy cơ tự sát ở bệnh nhân trầm cảm [15].

Sự suy giảm chaperon protein của glucocorticoid receptor, gây suy

giảm sự vận chuyển glucocorticoid vào nhân tế bào. Sự suy giảm này được

cải thiện khi sử dụng thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân [16].

Cả 2 sự rối loạn trên gây tăng tiết cortisol quá mức gây nhiễm độc thần

kinh, điều hoà giảm receptor 5HT1A tại hồi hải mã, giảm yếu tố dinh dưỡng

thần kinh (BDNF) và receptor TrkB của nó ở các bệnh nhân trầm cảm có toan

tự sát và tự sát thành công [17].

1.2.1.2. Yếu tố Gen

Ý tưởng tự sát, toan tự sát, hay tự sát thành công là kết quả của sự kết

hợp đa nhân tố. Trong đó yếu tố gen cũng đã được chứng minh qua các

nghiên cứu

Đối với gen 5-HTTLPR – gen mã hoá chất vận chuyển serotonin, có 2

kiểu alen: kiểu alen S, tương ứng với sự giảm biểu hiện gen so với các cá thể

mang alen L. Các nghiên cứu nhận thấy các cá thể mang alen S có sự liên

quan đến tự sát thành công ở các bệnh nhân trầm cảm [18].

Người ta cũng nhận thấy sự tương tác giữa kiểu gen S của gen mã hoá

5-HTTLPR và các sang chấn thời thơ ấu liên quan đến tự sát và trầm cảm

điển hình. [19]



11



1.2.1.3. Hình ảnh não

Nghiên cứu nhận thấy có sự giảm thể tích vỏ não và thuỳ đảo trước ở

những bệnh nhân trầm cảm có toan tự sát so với nhóm trầm cảm khơng có

toan tự sát. Sự suy giảm chức năng ức chế vùng thuỳ đảo trước dẫn đến bệnh

nhân khơng tự kiểm sốt, ức chế được các quyết định và hành vi của mình, có

thể dễ chuyển từ ý tưởng tới hành vi tự sát [20].

Các nghiên cứu khác lại nhận thấy sự suy giảm tưới máu ở thuỳ trán

lưng bên dự báo nguy cơ tự sát ở các bệnh nhân trầm cảm. Điều này gây suy

giảm chức năng ra quyết định ở bệnh nhân, dễ đưa ra các quyết định nguy

hiểm gây hại cho bản thân [21].

1.2.1.4. Cơ chế tâm lý

Hiện nay có nhiều cơ chế và giả thuyết tâm lý được đưa ra như các yếu

tố nhận thức, tương tác cá nhân, tác động của trầm cảm. Bao gồm lý thuyết về

sự mất hy vọng của Mann và cộng sự (2005), giả thuyết tương tác cá nhân về

tự sát của Joiner (IPTS) hay gần đây là lý thuyết 3 bước về tự sát của Klonsy

và May phát triển năm 2015 [7]. Tuy nhiên chúng tôi xin đề cập ở đây giả

thuyết tương tác cá nhân về tự sát của Joiner, đây là giả thuyết được nhiều sự

ủng hộ và nghiên cứu hiện nay.

Theo Joiner, mong muốn tự sát (ý tưởng tự sát) được thúc đẩy bởi hai

yếu tố: cảm thấy nặng nề - phiền toái (là gánh nặng cho người khác) và không

thuộc về (không thuộc về nhóm xã hội như những người khác).

Toan tự sát thực sự khi thoả mãn yếu tố thứ 3 là khả năng chịu đau đớn

để tự sát; Nó có thể bị tác động bởi tiền sử toan tự sát trước đó, tiếp xúc với

sự đau đớn hay các sự kiện kích thích khác. Khả năng cần đạt được này có thể

tồn tại và gây ra hành vi tự sát độc lập với ý tưởng tự sát.

Evan M. Kleiman và cộng sự nhận thấy trên triệu chứng trầm cảm: có

sự liên quan đến tăng suy nghĩa mình nặng nề-phiền tối và thiếu sự thuộc về

với ý tưởng tự sát [22].



12



1.2.2. Tự sát trong rối loạn trầm cảm tái diễn

Tự sát là một trong những vấn đề sức khoẻ hàng đầu thế giới, vào

khoảng 1,4% tất cả nguyên nhân tử vong tồn cầu [23]. Trong đó, Trầm cảm

dẫn đầu trong căn nguyên tự sát và đứng thứ 2 trong gánh nặng số năm sống

với bệnh tật. Tỷ lệ tự sát trong trầm cảm gấp khoảng 20 lần so với dân số

chung. Bệnh nhân nội trú có tỷ lệ tự sát là 12-19% gấp 2 lần bệnh nhân ngoại

trú [3].

Có 3 hình thái tự sát: Ý tưởng tự sát, toan tự sát và tự sát thành công.

Khoảng 23% bệnh nhân tự sát thành cơng đã có toan tự sát trước đó [24]. Các

rối loạn cảm xúc là nguyên nhân chính trong các trường hợp tự sát, đặc biệt là

trầm cảm. Khoảng 40-70% tất cả các trường hợp tự sát thành công hay toan tự

sát được chẩn đoán trong giai đoạn trầm cảm [4]. Do đó, việc hiểu biết các

đặc điểm, hình thái tự sát trong trầm cảm có ý nghĩa rất lớn trong dự báo, tiên

lượng và can thiệp, ngăn chặn nguy cơ tự sát thành công. Chúng ta cùng điểm

qua các hình thái của tự sát trong trầm cảm tái diễn sau:

1.2.2.1. Đặc điểm ý tưởng tự sát

Ở người Trung Quốc, tỷ lệ mắc cả đời của ý tưởng tự sát và đã có kế

hoạch tự sát ở bệnh nhân trầm cảm tái diễn lần lượt là 53,1% và 17,5%, tỷ lệ

này cao hơn so với dân số chung lần lượt là 3,1 và 0,9%. Các ý tưởng tự sát

và kế hoạch tự sát đều xuất hiện trong các giai đoạn trầm cảm [4].

Nghiên cứu của Shuntaro Ando và cộng sự (2017) nhận thấy các bệnh

nhân trầm cảm nặng gặp ý tưởng tự sát ở 81,8% với OR=59,62 (p<0,01).

Bệnh nhân khi có ý tưởng tự sát có tỷ lệ tự tìm đến những chuyên gia chăm

sóc sức khoẻ (bác sĩ, điều dưỡng, nhà trị liệu tâm lý) cao nhất với 35,1%; số

còn lại chia sẻ ý tưởng tự sát với gia đình (26,1%), với bạn bè/đồng nghiệp

(25%) [26].



13



1.2.2.2. Đặc điểm toan tự sát

Nghiên cứu tại Trung Quốc, tỷ lệ toan tự sát gặp cả đời ở bệnh nhân

trầm cảm là 23,7%, cao hơn so với dân số chung (1%). Toan tự sát gặp nhiều

hơn 7,54 lần ở trong giai đoạn trầm cảm so với ở trong giai đoạn thuyên giảm

1 phần [4].

Toan tự sát gặp nhiều hơn ở các bệnh nhân có các triệu chứng loạn thần

như hoang tưởng bị tội. Nghiên cứu của Wolfersdorf và cộng sự nhận thấy

toan tự sát gặp ở nhóm trầm cảm có loạn thần và khơng có loạn thần lần lượt

là 27,6% và 22,7% [27]. Khi có triệu chứng như mất hy vọng/tuyệt vọng cũng

gặp tỷ lệ toan tự sát cao hơn trên nhóm bệnh nhân trầm cảm tái diễn [6]. Theo

Kaplan & Sadock (2017), toan tự sát trong trầm cảm gặp nhiều hơn ở nhóm

bệnh nhân nặng, kèm theo các triệu chứng như mất ngủ, cảm giác tuyệt vọng,

lo âu, kích thích – cáu kỉnh, mất cảm giác ngon miệng, cảm giác vô giá trị hay

tội lỗi. Các yếu tố tâm lý kèm theo có thể là sự mất mát người thân, sự mất

mát lớn: tài chính, cơng việc, … hay các scandal [2].

Về phương thức tự sát: Bệnh nhân nặng với các triệu chứng loạn thần

thường tự sát bằng các lý do: thường gặp nhất là treo cổ (38,6%), tự cắt hay

đâm dao và cơ thể (bụng, ngực, .. ) gặp 9,4%; nhảy lầu (9,4%); tự thiêu bằng

lửa (6,3%) [28]. Nghiên cứu của Lykouras và cộng sự (2002) trên các bệnh

nhân trầm cảm nặng đã có tiền sử toan tự sát trước đó, nhận thấy một nửa

nhóm này có các hành vi tự sát thơ bạo như dung dao để tự đâm mình, dung

súng, treo cổ, cắt cổ tay, nhảy sông [5].

Các yếu tố bảo vệ đối với toan tự sát ở trên bệnh nhân trầm cảm tái

diễn cũng được nhận thấy là sự chăm sóc hỗ trợ từ người thân, trẻ nhỏ, có

niềm tin tơn giáo đã được nhận thấy trong các nghiên cứu [29].



14



1.2.2.3. Đặc điểm tự sát thành công

Theo Achaffer.A và cộng sự (2008), bệnh nhân trầm cảm nặng thường

có ý nghĩ về cái chết. Lúc đầu họ nghĩ bệnh nặng thế này thì chết mất. Dần

dần, bệnh nhân cho rằng họ chết đi cho đỡ đau khổ. Các ý nghĩ này biến thành

niềm tin rằng những người trong gia đình, cơ quan... có thể sẽ khá hơn nếu

bệnh nhân chết. Từ ý nghĩ tự sát, người bệnh sẽ có hành vi tự sát [31].

Các bệnh nhân trầm cảm nặng, có loạn thần thường sử dụng các

phương thức bạo lực để tự sát như dùng sung, treo cổ hay nhảy từ trên cao

xuống [30]. Nghiên cứu trên các đơn vị điều trị nội trú tâm thần của

Wolfedorf và cộng sự (1987), trong số 46 bệnh nhân tự sát thành công, có 6

bệnh nhân do trầm cảm (4 có loạn thần :2 khơng có loạn thần) [27].

Năm 1987, Miller F.T. nghiên cứu hồi cứu trên 45 trường hợp bệnh

nhân trầm cảm tái phát có loạn thần nằm viện chết vì tự sát. Tác giả phát hiện

thấy hoang tưởng bị hại kết hợp với hoang tưởng tự buộc tội gây ra hành vi tự

sát mãnh liệt hơn so với bệnh nhân chỉ có 1 trong 2 hoang tưởng này hoặc

một trong 2 loại hoang tưởng này kết hợp với các loại hoang tưởng khác [32].

1.2.3. Thang điểm hỗ trợ đánh giá

1.2.3.1. Thang đánh giá mức độ tự sát của Colombia

Để đánh giá mức độ nghiêm trọng và theo dõi những thay đổi trong ý

tưởng và hành vi tự sát, một nhóm các nhà nghiên cứu từ Đại học Columbia,

Đại học Pennsylvania, và Đại học Pittsburgh đã phát triển Thang đánh giá

mức độ tự sát của Columbia (C-SSRS) [33].

Theo truyền thống, ý tưởng và hành vi tự sát đã được hình thành như

một cấu trúc đơn chiều, với ý tưởng thụ động, ý định chủ động và hành vi tồn

tại dọc theo sự liên tục. Tuy nhiên, C-SSRS được thiết kế để phân biệt các

lĩnh vực của ý tưởng tự sát và hành vi tự sát.

Bốn thành phần được khảo sát.