ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

26



2.2.1.2. Cách tính cỡ mẫu

- Cỡ mẫu thuận tiện.

2.2.2. Các dữ liệu nghiên cứu ::

- Đặc điểm chung :: tuổi, giới, nghề nghiệp .

- Thời gian mắc bệnh :: (được tính từ thời gian từ khi có triệu chứng đến

lúc khám bệnh vào viện.

- Bệnh lý phối hợp: bệnh nội khoa ( tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành ,

bệnh lý van tim, hen phế quản, viêm phế quản mạn tính khác , bệnh lý lao đã

điều trị ổn định ); bệnh ngoại khoa ( tiền sử mổ thoát vị bẹn , tiền sử mổ sỏi

bàng quang… ) .

- Đặc điểm lâm sàng của khối thốt vị :: tính chất cuộc mổ ( mổ phiên )

- Mơ tả khối thốt vị :: thoát vị 1 bên ( bên trái hay phải ), thoát vị hai bên.

2.2.3. Phân loại thoát vị bẹn ::

Chúng tơi dựa vào vị trí khối thốt vị được mơ tả trong mổ để chia thốt

vị bẹn thành một số loại như sau ::

- Thoát vị bẹn gián tiếp :: trong mổ, khi phẫu tích thấy túi thốt vị màu

trắng ngà, nằm trong bao xơ chung, ở phía ngồi động mạch thượng vị dưới,

cổ túi thốt vị xuất phát từ lỗ bẹn sâu .

- Thoát vị bẹn trực tiếp :: khi phẫu tích trong mổ, thấy túi thốt vị nằm

phía trong động mạch thượng vị dưới, thành sau ống bẹn , cổ thoát vị rộng

nằm ở vùng tam giác bẹn (tam giác Hesselbach), ranh giới để xác định tam

giác: cạnh sau là động mạch thượng vị dưới, cạnh giữa là cơ thẳng bụng, cạnh

dưới là dây chằng bẹn .

- Thoát vị phối hợp :: là loại phối hợp của thoát vị bẹn trực tiếp và gián

tiếp xảy ra đồng thời cùng một bên thoát vị .

2.2.4. Phương pháp phẫu thuật ::

2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân ::



27



Bệnh nhân được vệ sinh da vùng bẹn bìu, vùng mu, thụt tháo sạch đại

tràng vào sáng ngày mổ.

Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật ::

· 1 hoặc 2 trocart 5 mm

· 1 ống soi 30◦.

· 2 kẹp nội soi loại không chấn thương loại 5mm

· 1 kẹp đốt điện lưỡng cực

· 1 kéo mổ nội soi

· 1 kẹp kim loại 5 mm

· 2 banh Farabeuf nhỏ 5 mm

· Hệ thống hút rửa

· Tấm lưới nhân tạo prolene 10x15 mm.

Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ ::

· Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Có thể gây tê tủy sống nếu có

chống chỉ định gây mê tồn thân .

· Bệnh nhân nằm ngửa, 2 tay đặt dọc theo thân, tư thế đầu dốc .

· Phẫu thuật viên đứng đối diện bên có thốt vị .

· Phụ mổ đứng bên đối diện.

· Màn hình đặt phía chân bệnh nhân, phía đối diện phẫu thuật viên .

2.2.4.2. Các bước tiến hành kỹ thuật TEP ::

- Các thì phẫu thuật ::

Đặt trocarts:

Đặt trocart 1 (10 mm) :: đặt được trocart 1 (10 mm) vào khoang trước

phúc mạc là rất quan trọng. Đặt trocart này được thực hiện như sau: rạch da

ngang dưới rốn 10mm, tách lớp mỡ dưới da cho tới cân cơ thẳng to bên có

thốt vị, rạch ngang cân cơ thẳng to 8 mm để vào khoang giữa cân trước và

sau của cơ này. Dùng 2 panh Farabeuf nhỏ, 1 kéo cân lên trên, 1 kéo cơ thẳng



28



to ra ngoài. Đặt 1 trocart 10mm có nòng tù đưa vào khoang này và đẩy ngang,

hướng xuống xương mu theo lớp cân sâu của cơ. Bơm hơi khoang trước phúc

mạc qua trocart để áp lực khoang này từ 10 – 12 mmHg. Đặt ống soi vào quan

sát để xác định chắc chắn trocart này nằm đúng khoang trước phúc mạc. Dùng

ống soi đẩy nhẹ nhàng xuống phía dưới xương mu và tách nhẹ sang hai bên,

tạo một khoang đủ rộng để đặt trocart 2 và 3 ..



Hình 2.31. Kỹ thuật mở da và bộc lộ khoang trước phúc mạc

Đặt trocart 2 (5mm hoặc 10 mm) trên đường giữa các trocart 1 khoảng 4

mm và trocart 3 (5mm) trên xương mu dưới sự kiểm soát của ống nội soi. Nếu

trocart thứ 3 đặt ở vị trí chỗ giao của đường ngang rốn và đường nách giữa

của bên thốt vị thì sẽ đặt khi đã phẫu tích rộng khoang trước phúc mạc tới vị

trí này .



29



Hình 2.25. Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật TEP



30



Phẫu tích khoang trước phúc mạc ::

Phẫu thuật viên sử dụng kéo cho qua trocart 2 và kẹp không chấn thương

cho qua trocart 3 để phẫu tích khoang trước phúc mạc. Đầu tiên là bóc tách

tới khớp mu, mặt sau xương mu, dây chằng Cooper, sau đó bóc tách xướng

dưới, vào mặt trước, bên bang quang, không vượt qua trục của động mạch bịt.

Phẫu tích từ giữa ra ngồi, sau đó là cung Douglas. Động mạch thượng

vị dưới được bao bọc bởi tổ chức mỡ và nhìn thấy ở vị trí bắt chéo của động

mạch với cung Douglas. Cần thận trọng tránh làm tổn thương động mạch này.

Bóc tách tới tận chỗ nối của cân sau cơ thẳng to và bình diện của cơ ngang.

Khoang Bogros được phẫu tích tới bình diện của cơ đái chậu, lớp mỡ che phủ

các sợi thần kinh cần để nguyên để tránh tiếp xúc của tấm Prolene vào các

sợi thần kinh đùi và thần kinh đùi-sinh dục.

Phẫu tích tiếp tục về phía cao, phía trên của gai chậu trước trên tới điểm

nối đường ngang rốn và đường nách giữa.



Hình 2.43. Tạo khoang trước phúc mạc bằng optique trong phẫu thuật TEP

Phẫu tích ống dẫn tinh và bao thoát vị ::

Phẫu thuật viên sử dụng hai dụng cụ, kẹp Johann cho qua trocart 2 và

kéo cho qua trocart 3 để phẫu tích, tùy theo thể thốt vị bẹn mà xử lý .

·



Đối với thoát vị bẹn chéo ngồi :: bờ trước của túi thốt vị dính



vào thừng tinh và phía trong dính vào ống dẫn tinh. Cần lưu ý là không được

kẹp ống dẫn tinh bằng kẹp và các cấu trúc nằm giữa ống dẫn tinh và mạch



31



máu của ống dẫn tinh cần được bảo vệ. Túi thốt vị cần phẫu tich hồn tồn

và đẩy ra phía sau. Đa số các trường hợp túi thoát vị bị mất đi do áp lực khí

bơm. Chỉ có một số ít trường hợp khi túi thoát vị quá dài và có vòng xơ ở cổ

thì cần thắt cổ bao thốt vị bằng nút chỉ Roeder ngoài cơ thể và đẩy vào . Khi

phẫu tích cần hết sức thận trọng để tránh các tai biến do tổn thương động

mạch và tĩnh mạch đùi nằm trong tam giác rủi ro ( doom triangle ). Tam giác

này tạo bởi ống dẫn tinh ở phái trong mạch máu tinh ở phía ngồi , và chỗ

bám của phúc mạc ở phía dưới . Phãu Phẫu tích hạ nếp phúc mạc ra khỏi bó

mạch thừng tinh , bó mạch chậu ngồi và thành bụng sau tạo khoang ngoài

phúc mạc đủ rộng để đặt mảnh ghép lớn .

·



Đối với thoát vị bẹn trực tiếp: bao thoát vị nằm phía trong của



động mạch thượng vị và các thành phần của thừng tinh , bóc tách thường dễ

dàng. Bóc tách bao thoát vị bằng cahs dung kẹp kéo cân ngang. Lộn cân

ngang lại và cố định cân ngang vào dây chằng Cooper hoặc mặt sau cơ thẳng

để tránh tạo nang dịch sau mổ.

·



Thoát vị bẹn hai bên :: 3 trocarts thường được đặt thẳng hàng trên



đường giữa dưới rốn. Việc phẫu tích tạo khoang ngồi phúc mạc, bóc tách bao

thoát vị và thừng tinh được làm từng bên một .



Hình 2.74. Phẫu tích túi thốt vị trực tiếp



32



Chuẩn bị mảnh ghép ::

Chiều dài trung bình từ khớp mu đến gai chậu trước trên là 11 cm. Kích

thước mảnh ghép hình chữ nhật cần có chiều dài là 14-15 cm và chiều rộng

10-12 cm. Phía ngồi được cắt vát hai góc để mảnh ghép khơng che phủ q

nhiều và tam giác thần kinh .

Đặt mảnh ghép và cố định mảnh ghép ::

Đưa mảnh ghép vào khoang ngoài phúc mạc :: mảnh ghép được quấn

quanh kẹp Kelly và đưa vào khoang ngoài phúc mạc qua trocart 10 mm. Dùng

hai kẹp phẫu thuật trải phẳng mảnh ghép để che phủ từ khớp mu, dây chằng

Cooper , và tối đa là lỗ bịt ở phía dưới và cung Douglas ở phía trên, bên trong

là đường giữa và bên ngoài là gai chậu trước trên, đảm bảo bờ mảnh ghép

cách bờ lỗ thoát vị ít nhất 3 cm. Mảnh ghép nằm chồng lên thừng tinh.

Mảnh ghép thường khơng cần cố định .



Hình 2.150. Tấm lưới nhân tạo được đặt vào khoang ngoài phúc mạc



33



Tháo khí CO2 từ từ để áp lực ổ bụng đẩy mảnh ghép áp sát thành bụng,

lưu ý khi tháo hơi , dung dùng kẹp mổ giữ để mảnh ghép không di chuyển

hoặc cuộn lại. Khâu lại các vết đặt trocart.



Hình 2.161. Q trình xả khí CO2

2.2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật ::

+ Ghi nhận các tai biến trong mổ:

* Thủng phúc mạc.

* Tổn thương động mạch thượng vị dưới.

* Tổn thương các mạch máu lớn.

* Tổn thương các tạng bên trong ổ bụng.

* Tổn thương bàng quang.

* Tổn thương thần kinh (các nhánh của dây thần kinh chậu bẹn, chậu hạ

vị và nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục đùi).

* Tổn thương ống dẫn tinh.

+ Thời gian phẫu thuật: được tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến lúc

hồn

tất khâu da, tính theo đơn vị phút.

+ Thời gian đặt tấm lưới nhân tạo: tính từ lúc đưa tấm lưới nhân tạo

vào trocar 10 ở rốn cho đến lúc xả hết khí CO2 ở khoang trước phúc

mạc và

rút hết các trocar, tính theo đơn vị phút.



34



- Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật

+ Mức độ đau sau phẫu thuật: dựa trên mô tả cảm giác đau của người

bệnh,

có tính tốn đến nhu cầu dùng thuốc giảm đau để chia làm 5 mức độ

theo VAS

(Visual Analog Scale) bao gồm:

* Loại 1: Đau rất nhẹ, không yêu cầu dùng thuốc giảm đau.

* Loại 2: Đau nhẹ, cần dùng thuốc giảm đau dạng uống.

* Loại 3: Đau vừa, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây

nghiện.

* Loại 4: Rất đau, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện.

* Loại 5: Không chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây

nghiện.

+ Liệu pháp giảm đau sau mổ:

* Nếu bệnh nhân đau nhẹ hoặc rất nhẹ thì dùng giảm đau loại uống: viên

Paracetamol 500mg uống 3 lần/ngày.

* Nếu bệnh nhân đau vừa hoặc rất đau thì dùng giảm đau dạng

tiêm/chuyền tĩnh mạch Paracetamol 1gram x 1 lọ tiêm/chuyền 2 lần/ngày.

+ Thời gian phục hồi sinh hoạt của cá nhân sớm sau phẫu thuật: chúng

tôi tính

từ khi mổ xong đến khi bệnh nhân tự đứng dậy, tự đi tiểu, tự vệ sinh mà

không cần

sự giúp đỡ của người khác, xác định dựa vào cách hỏi bệnh nhân và thân

nhân, tính theo đơn vị ngày.

+ Bệnh nhân được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch nhóm Cephalosporin.

II/III x 2g/ngày cho đến khi ra viện.

+ Các biến chứng sớm sau phẫu thuật.



35



* Bí tiểu.

* Chảy máu vết mổ.

* Tụ máu vùng bẹn - bìu.

* Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tấm lưới nhân tạo.

+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: tính từ ngày phẫu thuật đến ngày

bệnh nhân ra viện, tính theo đơn vị ngày.

+ Đánh giá kết quả sớm: áp dụng tiêu chuẩn theo các tác giả Nguyễn Văn

Liễu,

Bùi Đức Phú có bổ sung các biến chứng của tấm lưới nhân tạo [7], [16].

* Tốt: không có tai biến và biến chứng trong phẫu thuật. Trong thời gian

hậu phẫu bìu sưng nhẹ khơng cần điều trị kháng viêm, đau vết mổ nhẹ không

cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm sau 24 giờ.

* Khá: sưng bìu và tinh hồn đòi hỏi phải điều trị kháng viêm, đau vết

mổ phải dùng thuốc giảm đau dạng tiêm 2 - 3 ngày.

* Trung bình: tụ máu vùng bẹn bìu, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng

tấm nhân tạo, teo tinh hoàn.

* Kém: tái phát hoặc tử vong.

- Theo dõi và đánh giá kết quả muộn

+ Cách theo dõi và đánh giá:

Bệnh nhân được mời tái khám theo hẹn vào các thời điểm sau phẫu thuật

1-3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và ≥ 24 tháng (khám lâm sàng kết hợp với siêu

âm nếu được), nếu bệnh nhân không đến được do điều kiện ở xa, khơng có

phương tiện đi lại thì tiến hành hỏi thăm qua điện thoại hoặc đến khám tại nhà

bệnh nhân. Những trường hợp bệnh nhân không liên lạc được thì được xếp

vào nhóm mất liên lạc. + Các vấn đề cần được đánh giá khi tái khám: dựa vào

thăm khám lâm sàng và đánh giá siêu âm vùng bẹn bìu ít nhất một lần.

* Thời gian trở lại hoạt động bình thường sau phẫu thuật.



36



* Đau vết mổ kéo dài.

* Rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu.

* Nang thanh dịch.

* Tràn dịch màng tinh hoàn.

* Đau tinh hoàn.

* Tái phát một hoặc hai bên, nếu có thì ghi nhận thời gian tái phát sau

phẫu thuật, tính theo đơn vị tháng.

+ Đánh giá kết quả tái khám: áp dụng tiêu chuẩn theo các tác giả Nguyễn Văn

Liễu, Bùi Đức Phú có bổ sung thêm các biến chứng của tấm nhân tạo [7],

[16].

* Tốt: khơng có biến chứng, khơng tái phát.

* Khá: khơng có tái phát nhưng kèm theo đau, tê vùng bẹn bìu, sa tinh

hồn, tràn dịch màng tinh hồn.

* Trung bình: khơng có tái phát nhưng nhiễm trùng vết mổ kéo dài.

* Kém: teo tinh hoàn, thải trừ tấm lưới nhân tạo, tái phát.

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ::

Số liệu thu thập được xử lý theo chương trình SPSS 20.0.