2 Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT

6



ngắt quãng sau là ho hàng ngày và thường là ho cả ngày.

-



Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh tồi



hơn và chứng tỏ sự suy giảm CNHH nặng lên. Khó thở tiến triển từ từ và

bệnh nhân cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng sức,

biến đổi kiểu thông khí để thích nghi do vậy làm cho sự phát hiện bị chậm trễ.

Mức độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàng dựa trên khả năng

hoạt động của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng

cách đi bộ trên đường thẳng) và lượng giá theo thang khó thở.

- Theo Maitre B và cộng sự (1996) thì đau ngực khơng phải triệu chứng

lâm sàng của BPTNMT, nhưng đau ngực lại gợi ý đến biến chứng của

BPTNMT, hai biến chứng hay gặp là tràn khí màng phổi và tắc động mạch phổi.

1.2.3. Triệu chứng thực thể

- Lồng ngực thường bị biến dạng, tăng đường kính trước sau (lồng ngực

hình thùng), nếu bệnh nặng thì bệnh nhân thở ra phải mím mơi lại, ngồi thở,

hai tay chống về phía trước.

- Khe gian sườn thấp bị rút lõm khi hít vào (dấu hiệu Hoover), khí quản

co rút vào hõm ức khi hít vào (dấu hiệu Campbell), hai dấu hiệu này hay gặp

ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, có rối loạn thơng khí rõ rệt.

- Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm tương tự với FEV1 giảm, dấu

hiệu Hoover và rì rào phế nang giảm là dấu hiệu của khí phế thũng nặng.

Nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy là dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản, cường

độ tăng lên và nghe rõ hơn khi thở ra gắng sức, ở bệnh nhân bị khí phế thũng

chiếm ưu thế thường chỉ phát hiện được ran rít ở cuối thì thở ra và có thể nghe

thấy khi bệnh nhân thở ra mạnh.

- Triệu chứng tăng áp động mạch phổi và suy tim phải cũng thường gặp

ở bệnh nhân BPTNMT:

+ Nhịp tim nhanh, có thể loạn nhịp hồn toàn.

+ T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm trương ở ổ van động



7



mạch phổi.

+ Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu ở dọc theo bờ trái xương ức tăng lên ở

thì hít vào.

+ Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng lên khi làm việc gắng sức.

Đau hạ sườn phải lan ra sau lưng. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.

+ Phù chân và cổ trướng.

1.2.4. Đánh giá mức độ nặng theo điểm CAT và mMRC

* Thang điểm MRC:

Bảng 1.1. Thang điểm khó thở theo mMRC [1]

mMRC 0



Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức nặng



mMRC 1



Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc



mMRC 2



Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh

người cùng tuổi



mMRC 3



Phải dừng lại để thở sau khi đi được 100m



mMRC 4



Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay đồ



- mMRC: 0-1: ít triệu chứng: Bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C

- mMRC: 2-4: nhiều triệu chứng: Bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D



8



* Bảng điểm CAT:

Được xây dựng bởi Jone PW và cộng sự vào năm 2009, đã được dịch

sang tiếng Việt với sự đồng thuận của tác giả. Đây cũng là thang đo chất

lượng cuộc sống chuyên biệt đã được áp dụng ở bệnh nhân BPTNMT cho kết

quả tốt.

- CAT <10: ít triệu chứng, bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C

- CAT ≥10: nhiều triệu chứng, bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D

Bảng 1.2. Bảng điểm CAT

Tơi hồn tồn khơng ho

Tôi không khạc đờm,



0



1



2



3



4



5



Tôi ho thường xuyên

Tôi khạc nhiều đờm,



không có cảm giác có



0



1



2



3



4



5



cảm giác ln có đờm



đờm

Tơi khơng có cảm giác

nặng ngực

Khơng khó thở khi leo

dốc hoặc cầu thang

Tơi không bị giới hạn

khi làm việc nhà

Tôi rất tự tin khi ra khỏi

nhà bất chấp bệnh phổi



0



1



2



3



4



5



0



1



2



3



4



5



0



1



2



3



4



5



0



1



2



3



4



5



Tôi ngủ rất yên giấc



0



1



2



3



4



5



Tôi cảm thấy rất khỏe



0



1



2



3



4



5



1.3. Chức năng hô hấp trong BPTNMT

1.3.1. Hạn chế luồng khí



trong ngực

Tơi rất nặng ngực

Rất khó thở khi leo

dốc hoặc cầu thang

Tôi bị giới hạn khi

làm việc nhà nhiều

Tôi không hề tự tin

khi ra khỏi nhà bất

chấp bệnh phổi

Tơi ngủ khơng n

giấc vì bệnh phổi

Tơi cảm thấy khơng

còn chút sức lực nào



9



Hạn chế luồng khí thở ra định nghĩa bởi tỷ số FEV1/FVC thấp hơn giới

hạn dưới của mức bình thường hoặc bởi FEV1/FVC < 70% theo khuyến cáo

GOLD [1].

Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là có đáp ứng test giãn phế

quản khi FEV1 +/- FVC tăng 200 ml và 12% sau 15 phút hít 400 mcg thuốc

kích thích giao cảm. Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là khơng

phục hồi hoàn toàn khi FEV1/FVC < 70% sau test giãn phế quản.

Hạn chế luồng khí thở ra là hậu quả kết hợp của viêm tiểu phế quản và

khí phế thũng mà mức độ đóng góp của từng phần thay đổi giữa các cá nhân.

Viêm tiểu phế quản gây hẹp lòng đường thở, tăng kháng lực đường thở, cản

trở luồng khí đi ra khỏi phổi; khí phế thũng do giảm và/hoặc đứt gãy sợi đàn

hồi quanh phế nang làm giảm đàn hồi của phổi, giảm áp lực đẩy khí từ trong

phế nang ra ngồi, hậu quả chung làm giảm lưu lượng khí thở ra.

Hạn chế luồng khí thở ra được phân loại nặng nhẹ dựa trên tỷ lệ %

FEV1 dự đoán, theo khuyến cáo của GOLD 2016 [1]:

Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng hạn chế luồng khí theo GOLD 2016

Giai



%FEV1 so với giá trị lý thuyết



đoạn



(sau test phục hồi phế quản)



1

2

3

4



≥ 80%

50% đến < 80%

30% đến < 50%

< 30%



FEV1/FVC

(sau test phục hồi phế

quản)

< 70%

< 70%

< 70%

< 70%



1.3.2. Tăng kháng lực đường thở

Kháng lực đường thở Raw (airway resistance) được định nghĩa bởi tỷ

số chênh lệch áp suất P (pressure) giữa phế nang và miệng trên lưu lượng khí



10



∆F (flow) đi qua miệng: Raw = ∆P/∆F. Đơn vị của Raw là cmH2O/L/s. Raw

với thể tích phổi có tương quan nghịch theo đường cong: Raw thấp nhất khi

thể tích phổi ở mức tổng dung lượng phổi TLC (total lung capacity) và Raw

cao nhất khi thể tích phổi ở mức thể tích khí cặn RV (residual volume) [7].

Suất dẫn đường thở Gaw (airway conductance) được định nghĩa bởi lưu

lượng khí ∆F tạo ra khi có thay đổi một đơn vị áp suất qua đường thở. Đơn

vị của Gaw là L/s/cmH2O. Gaw là nghịch đảo của Raw: Gaw = 1/Raw. Gaw

với thể tích phổi có tương quan thuận theo đường thẳng (tuyến tính) nên

được ưa chuộng hơn Raw trong đánh giá kháng lực đường thở ở nhiều mức

thể tích phổi tại cùng thời điểm hoặc ở bệnh hơ hấp mà thể tích phổi thay đổi

theo thời gian.

Do Raw và Gaw thay đổi theo thể tích phổi, kháng lực đường thở đặc

hiệu sRaw (specific airway resistance) và suất dẫn đường thở đặc hiệu sGaw

(specific airway conductance) được dùng để hiệu chỉnh theo thể tích phổi.

Trong đó, sRaw = Raw x V, sGaw = Gaw/V với V là thể tích phổi tương ứng.

Đơn vị của sRaw là L.cmH2O/L/s (rút gọn là cmH 2O/s), đơn vị của sGaw là

L/s/cmH2O/L (rút gọn là s/cmH2O). sGaw độc lập với thể tích phổi và biến

thiên thấp < 10% nên tin cậy để đánh giá kháng lực đường thở [7].

Trị số bình thường trên người trưởng thành của Raw là 0,6 – 2,4

cmH2O/L/s; của Gaw là 0,42 – 1,67 L/s/cmH2O và của sGaw là 0,15 – 0,20

L/s/cmH2O/L.

Tăng kháng lực đường thở là hậu quả trực tiếp của viêm mạn tính gây

hẹp lòng đường thở. Trước đây, hẹp đường thở ngoài lồng ngực và đường thở

trung tâm trong lồng ngực được xem là cơ chế chính gây tăng kháng lực

đường thở. Gần đây, các nghiên cứu cho thấy hẹp đường thở ngoại biên cũng

là cơ chế quan trọng gây tăng kháng lực đường thở [7].

Kháng lực đường thở được biểu diễn qua tỷ lệ % sGaw so với dự đốn

và chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng tăng kháng lực đường thở.



11



1.3.3. Ứ khí phế nang

Thể tích phổi cuối thì hít vào gắng sức là tổng dung lượng phổi TLC

(total lung capacity). TLC được cấu thành từ các thể tích phổi và dung tích

phổi thành phần, trong đó dung tích phổi là tổng của ít nhất hai thể tích phổi:

Từ viết tắt

IRV Thể tích dự trữ hít vào

VT Thể tích khí lưu thơng

ERV Thể tích dự trữ thở ra

RV Thể tích khí cặn

IC

Dung tích hít vào

Dung tích khí cặn chức

FRC

năng

FVC Dung tích sống gắng sức

TLC Tổng dung lượng phổi





TLC = IRV + VT + ERV + RV.







TLC = (IRV + VT) + (ERV + RV) = IC + FRC.







TLC = [(IRV + VT) + ERV] + RV = [IC + ERV] + RV = FVC + RV.

Hình 1.1: Các thể tích và dung tích phổi (Nguồn: Matthew J, 2010)

Ứ khí phế nang là thuật ngữ sinh lý bệnh để chỉ tình trạng khí ứ lại ở phế



nang nhiều hơn bình thường: TLC > 120% dự đoán.

TLC tăng thường kèm tăng thể tích khí cặn RV (residual volume), dung

tích khí cặn chức năng FRC (functional residual capacity). BPNTMT giai

đoạn nhẹ, RV và FRC đã tăng nhưng TLC có thể vẫn còn trong giới hạn bình

thường. BPTNMT giai đoạn nặng, viêm tiểu phế quản và khí phế thũng làm

khí bị bẫy lại trong phế nang, RV và FRC có thể tăng rất nhiều so với TLC.

Bình thường, RV chiếm 30% TLC và FRC chiếm 55% TLC. Ứ khí phế nang

có ý nghĩa lâm sàng khi FRC và/hoặc RV > 120 – 130% dự đốn, RV/TLC >

35% [8].



12



Hiện nay chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng ứ khí phế nang.

Mức độ nặng ứ khí phế nang được biểu diễn qua tỷ lệ % RV, FRC, TLC dự

đốn [8].

Khí phế thũng (emphysema) là thuật ngữ giải phẫu bệnh chỉ tình trạng giãn

lớn thường trực khoảng khơng khí nằm ở phần xa của phế quản tận cùng kèm

phá hủy thành vách phế nang mà khơng xơ hóa. Khí phế thũng là cơ chế chính

gây ứ khí phế nang bên cạnh cơ chế phụ là tăng kháng lực đường thở gây cản trở

khí thoát ra khỏi phế nang.

1.4. Phế thân ký

1.4.1. Lịch sử

Phế thân ký (plethysmography) là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp

cổ điển, ra đời từ thế kỷ 19 bởi các tác giả Bert (1878), Gad (1881) và được các

tác giả Dubois, Matthys đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ thập niên 1950.

Phế thân ký ngày càng được hiện đại hóa với trang bị tinh tế và qui trình

đo hồn hảo. Phế thân ký cung cấp nhiều thơng tin hơn so với hô hấp ký, vốn

vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong thăm dò chức năng hơ hấp. Chỉ số hô hấp

ký chỉ đơn thuần là các chỉ số hạn chế luồng khí, trong khi đó, chỉ số phế thân ký

(plethysmographic parameters) bao gồm các chỉ số hạn chế luồng khí tương tự

hơ hấp ký, kèm thêm các chỉ số tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế nang [9].

Phế thân ký được thăm dò qua phế thân kế (plethysmograph) bao gồm

một buồng đo và các cảm biến phù hợp. Có nhiều loại phế thân ký, trong đó

phế thân ký áp suất là loại thường được nhắc đến nhiều nhất:

Cấu tạo phế thân ký áp suất:

(A) (B)



Buồng đo kín cho phép người đo

ngồi bên trong, có ba bộ phận chính:

(A) Hơ hấp kế phát hiện lưu lượng

khí ra – vào phổi giúp đo hô hấp ký



13



(B) Cảm biến áp suất tại miệng phát

hiện thay đổi áp suất (P) của

khối

(C)



khơng khí trong lồng ngực.

(C) Cảm biến áp suất tại thành buồng

đo phát hiện thay đổi áp suất (P)

khối khơng khí trong buồng đo.



Hình 1.2: Phế thân kế áp suất (Nguồn: Coates, 1997)

1.4.2. Đo lường các chỉ số phế thân ký trong BPTNMT

1.4.2.1. Hạn chế luồng khí

Hơ hấp ký là tiêu chuẩn vàng đánh giá hạn chế luồng khí. Các chỉ số hạn

chế luồng khí FEV1 và FVC đo bằng hô hấp kế của máy phế thân kế.

Cảm biến lưu lượng trong bộ phận (A) (Hình 1.2) phát hiện lưu lượng

khí di chuyển qua miệng, sau đó chuyển lưu lượng đo được theo thời gian đo

trở thành thể tích, từ đó tính được FEV1 và FVC.

Kết quả đo hạn chế luồng khí thể hiện qua biểu đồ lưu lượng – thể tích

và biểu đồ thể tích – thời gian. Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được của

biểu đồ được qui định bởi khuyến cáo của ERS/ATS 2005 [10].



14



FVC



Hình 1.3: Biểu đồ lưu lượng – thể tích (trái) và thể tích – thời gian (phải)

(Nguồn: Matthew J, 2010)

1.4.2.2. Tăng kháng lực đường thở:

Phế thân ký cho phép đo trực tiếp Raw, Gaw cùng thời điểm đo thể tích

phổi. Do đó cung cấp được chỉ số Raw và Gaw được hiệu chỉnh theo thể tích

phổi tại thời điểm đo thành hai chỉ số sRaw và sGaw.

1.4.2.3. Ứ khí phế nang

Trên lâm sàng, bốn kỹ thuật đánh giá ứ khí phế nang là phế thân ký, kỹ

thuật hòa lỗng He (Helium dilution technique), kỹ thuật rửa trôi N2

(Nitrogen washout) và hình ảnh học.

Trong bốn kỹ thuật này, phế thân ký là tiêu chuẩn vàng đánh giá ứ khí

phế nang với ba chỉ số là RV, FRC và TLC.

Kết quả đo ứ khí phế nang bằng phế thân ký cũng chính là kết quả đo

FRC, thể hiện qua biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo.



15



1.5. Chụp cắt lớp vi tính định lượng (CT định lượng)

1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Năm 1972 Hounsfield đã phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp vi tính

(Computed Tomography), phương pháp này giúp khảo sát chi tiết các cấu trúc

trong cơ thể, là một trong những phát minh lớn nhất trong kĩ thuật chẩn đốn

hình ảnh. CLVT là phương pháp dùng chùm tia X, độ dày 1mm đến 10mm

quét quanh một bộ phận của cơ thể, ở nhiều góc độ khác nhau, theo trục

ngang. Phần tia X còn lại sau khi đã được cơ thể hấp thu sẽ được thu lại bởi

hệ thống cảm biến. Hệ thống này chuyển các dữ liệu đến một hệ thống máy vi

tính. Dữ liệu được xử lí bằng các phương trình tốn học phức tạp và cho ra

hình ảnh. Hình ảnh này được hiển thị trên màn hình, sao chụp lên phim và lưu

trữ trong hệ thống.

 Trị số đậm độ:

Các dữ liệu hấp thu tia X của các khối mô trên lớp cắt được chuyển đến

một hệ thống vi tính xử lý chuyển giá trị số thành giá trị hình tương tự và hình

ảnh đó được tái tạo với các độ xám khác nhau trên ma trận hình. Những giá trị

biểu hiện cho lượng phóng xạ hấp thu tại một phần tử thể tích của vật thể gọi

là trị số đậm độ và được đo bằng đơn vị Hounsfield (HU). Những con số này

được đo từ những tín hiệu của bộ phận cảm biến.

Theo quy ước của máy, các đậm độ cơ bản là:

+ Đậm độ của nước: 0 HU

+ Đậm độ của không khí: -1000 HU

+ Đậm độ của xương: +1000 HU

+ Đậm độ của mỡ: -100 HU

Các trị số đậm độ của các mơ, dịch khác trong cơ thể sẽ được tính theo

tương ứng với các trị số trên. Các cấu trúc hấp thu tia X càng nhiều thì có đậm

độ càng cao, trên hình có màu trắng và ngược lại. Ví dụ xương, máu tụ có

màu trắng do hấp thu tia X nhiều, ngược lại khí, mỡ, dịch não tủy có màu đen.



16



1.5.2. CT định lượng và vai trò trong chẩn đốn BPTNMT

1.5.2.1 Khí phế thũng

Phương pháp CT định lượng cho phép đánh giá vùng có đậm độ thấp ở

phổi (ứ khí phế nang). Vùng này được gọi là LAV (Low Attenuation Volume).

LAV được dùng để tính tốn thể tích và vùng của phế trường. Và dựa vào

những hình ảnh hoặc một chuỗi hình ảnh CT Scan phổi, máy có thể tính tỉ lệ

phần trăm vùng phế trường có đậm độ thấp.

Nhu mơ phổi bình thường là -850HU, khí phế thũng thường có tỉ trọng

gần với -1000HU. Hiện nay người ta áp dụng kĩ thuật “Mặt nạ tỉ trọng”

(Density Mask): các vùng có tỉ trọng thấp hơn một mức định trước sẽ được

coi là vùng khí phế thũng. Trên một nghiên cứu đầu tiên trên 63 bệnh nhân

được cắt phổi, tác giả P.A. Gevenois và cộng sự (1993) đã sử dụng các

ngưỡng giá trị tỷ trọng khác nhau để nghiên cứu và cho thấy chỉ có một

ngưỡng giá trị mà khơng có sự khác biệt giữa sự phân bố KPT đo trên CLVT

và đo trên định lượng đại thể mô bệnh học và giá trị ngưỡng đó là -950HU.

KPT là những vùng có tỷ trọng <-950HU, được đánh giá ở thì hít vào sâu cho

phép định lượng KPT một cách khách quan với sai số cho phép [11]. Các máy

CT định lượng hiện đại có thể đánh giá thể tích khí phế thũng theo từng thùy,

phân thùy phổi [12].

Đánh giá vùng đậm độ thấp do ứ khí phế nang ở phổi bằng phương pháp

CT định lượng là một phương pháp chẩn đoán mới được đưa vào ứng dụng

trên lâm sàng để chẩn đốn BPTNMT. Phương pháp này có thể đo được tỉ lệ

phần trăm diện tích vùng phế nang bị tổn thương cùng mức độ tổn thương. Đây

là kĩ thuật không xâm lấn phù hợp với bệnh nhân nặng không thể đo chức năng

hô hấp được, bị nhiễm trùng hô hấp trên, ho ra máu không rõ nguyên nhân, sau

phẫu thuật lồng ngực, bệnh nhân không hợp tác. Đồng thời CT định lượng rất

hữu ích để phân tích hình ảnh ứ khí phế nang ở bệnh nhân BPTNMT trong phẫu

thuật cắt phổi, cần xác định thể tích phổi còn lại sau cắt phổi.