Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.23 MB, 89 trang )
19
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ hẹp mạch cảnh trên
siêu âm Doppler [31]
Tiêu chuẩn
chính
Tiêu chuẩn phụ
Tỷ lệ hẹp
Bình thường
<50%
50-69%
≥70%
Gần tắc
Tắc hồn tồn
PSV (cm/s)
EDV (cm/s)
< 125
<125
125-230
>230
Cao, thấp hoặc
khơng xác định
Không xác định
<40
<40
40-100
>100
Tỉ lệ PSV của
ĐMCT/ĐM cảnh
chung
<2
<2
2-4
>4
Thay đổi
Thay đổi
Không áp dụng
Phân tích gộp năm 2006 kết luận rằng, siêu âm duplex ĐM cảnh chẩn
đoán hẹp ĐMCT từ 70 – 99% so với DSA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt
là 89% (95% CI: 85-92) và 84% (95% CI: 77-89%). Một khảo sát tổng quan
hệ thơng trước đó kết luận rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm duplex
ĐM cảnh so với DSA trong chẩn đoán tắc hoàn toàn ĐM cảnh là 96 và 100%
[32].
Theo dõi bằng siêu âm Doppler được thực hiện tại các thời điểm mỗi 6
tháng/lần sau tháng đầu can thiệp. Khoảng thời gian ngắn hơn định kỳ 3
tháng/lần được áp dụng với những bệnh nhân có mức giảm đường kính DR
>50% hoặc khi hẹp stent tiến triển từ <50% đến >50% DR. Nếu khơng có tiến
triển thì khoảng thời gian giữa các lần khảo sát chọn là 6 tháng. Khi hẹp mức
độ nặng, >75% thì chụp mạch được đề xuất để xét có can thiệp hay không.
Các tiêu chuẩn vận tôc trên siêu âm hiện chưa được xác lập rõ cho các
bệnh nhân đã được đặt stent. Stent đặt vào ĐMCT làm thay đổi đặc tính cơ
hóa của ĐM, ví dụ như giảm độ đàn hồi của phức hợp stent - ĐM. Các nghiên
cứu đã cho thấy nếu dùng các tiêu chuẩn vận tơc của ĐM cảnh khơng có stent
20
áp dụng cho ĐM có stent, sẽ có nhiều trường hợp ĐM có đường kính bình
thường được chẩn đoán là hẹp trong stent. Các tiêu ch̉n vận tơc cho ĐMCT
mới đặt stent có đường kính bình thường cần được điều chỉnh như sau:
PSV<150 cm/giây với tỉ sô PSV của ĐMCT/ĐM cảnh chung < 2.16. Trước
khi có các tiêu chuẩn được chấp thuận rộng rãi, nên đánh giá bằng cách ghi
nhận vận tơc dòng chảy của bệnh nhân ngay sau khi đặt stent làm cơ sở đánh
giá độ hẹp sau này, và cần phôi hợp đo độ hẹp trên B-mode với tăng vận tôc
trong hoặc quanh stent để xác định có tái hẹp trong stent tiến triển khi theo
dõi về sau.
Ưu nhược điểm của phương pháp siêu âm.
−
Ưu điểm:
Là phương pháp không xâm lấn, phổ biến, nhanh chóng, đơn giản, rẻ
tiền. Đồng thời, cho phép xác định đầy đủ các thông tin về huyết động
−
và giải phẫu.
Nhược điểm:
Mang tính chủ quan, phụ thuộc vào người làm siêu âm, và cả phương
−
tiện máy móc.
Sai sơ trong nhiều trường hợp, đặc biệt khi có vơi hóa mảng xơ vữa
−
hoặc quanh thành ĐM. Cho ít thơng tin về giải phẫu các gôc ĐM.
Độ nhạy, độ đặc hiệu thấp trong trường hợp hẹp nặng ĐMCT, cũng như
để phân biệt hẹp nặng và tắc hoàn toàn.
1.2.5.2. Chụp mạch máu bằng CT (CTA): có khả năng tơt hơn trong phát hiện
các chỗ hẹp với lòng mạch còn lại rất nhỏ. Chụp CT mạch máu tức thời dùng
máy xoắn ôc một lớp cắt đã có thể giúp phân biệt tắc động mạch với hẹp nặng
chỉ còn lòng mạch bằng sợi tóc với độ chính xác cao [33]. Kỹ thuật CT ngày
càng được cải thiện, với sơ dãy đầu dò ngày càng tăng dần, 2, 16, 64 dãy, và
128 dãy, làm giảm thời gian khảo sát, giảm lượng thuôc cản quang, tăng độ
dài động mạch có thể khảo sát trong một lần bơm thc, tăng độ chính xác và
tăng độ phân giải khơng gian của hình ảnh. Nhờ đó, CTA ngày nay cho hình
21
ảnh ngày càng tiệm cận với hình ảnh mạch máu cản quang xâm lấn (như DSA
– Digital Subtraction Angiography). Một nghiên cứu của Chen CJ và cộng sự
cho thấy rằng CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân biệt tắc hoàn
toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, so sánh với chụp động mạch cản quang
qua catheter [34] và nếu kết hợp với siêu âm duplex thì gần như có thể tránh
được chụp mạch máu cản quang [35]. Một phân tích gộp và tổng duyệt y văn
(systematic review) của Koelemay và cộng sự so sánh CTA với chụp mạch
máu quy ước và DSA kết luận rằng CTA là một phương pháp chính xác trong
phát hiện hẹp nặng động mạch cảnh trong, đặc biệt là phát hiện tắc hoàn toàn
động mạch cảnh, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 97% và 99% [36].
Giá trị: độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85% và 93% đôi với hẹp từ
70-99%, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 97% và 99% [30]. Đồng thời, có
thể khảo sát được lõi giàu lipid, đặc tính khơng ổn định của mảng xơ vữa.
−
−
Ưu điểm:
Tôc độ nhanh, cho dữ liệu hình ảnh giải phẫu
Khơng phụ thuộc dòng chảy liên quan đến độ dài chỗ hẹp, đường kính
−
và thiết diện lòng mạch còn lại, các vùng vơi hóa.
Nhược điểm:
Ít có khả năng cung cấp các dữ liệu như vận tôc và hướng dòng chảy
−
như siêu âm.
Đánh giá độ hẹp bị hạn chế ở những mạch có mảng xơ vữa calci hóa
−
nặng.
Nguy cơ liên quan đến sử dụng thc cản quang.
22
Hình 1.6: CTA và tái tạo CTA 3D động mạch cảnh có hẹp
1.2.5.3. Chụp cợng hưởng từ mạch máu (MRA): có hoặc khơng có tiêm
gadolinium giúp khảo sát tơt hệ động mạch não. Kỹ thuật MRA TOF cho hình
ảnh mạch máu phụ thuộc vào chuyển động của máu; tắc hoàn toàn động mạch
cảnh được xác định khi mất tín hiệu dòng chảy trên mọi chuỗi xung và ở bất
kỳ điểm nào dọc động mạch cảnh trong ngoài sọ và trong sọ mà khơng có tín
hiệu dòng chảy nào ở đoạn xa. Trong trường hợp hẹp gần tắc sẽ thấy một
khoảng trông tín hiệu dòng chảy, sau đó tín hiệu có trở lại. Nếu dùng kỹ thuật
MRA có tiêm gadolinium, độ nhạy của kỹ thuật này khi đó ít nhất cũng đạt
bằng siêu âm trong chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh ở vùng cổ và có
thể tơt hơn trong hẹp gần tắc [37]. El-Saden và cộng sự trong một nghiên cứu
hồi cứu dùng phơi hợp MRA có thc và khơng thuôc báo cáo độ nhạy 92%
trong phát hiện 37 ca tắc hoàn toàn và độ nhạy 100% trong phát hiện 21 ca
hẹp gần tắc [37]. Tuy nhiên, trường hợp chỗ tắc nằm ở đoạn trên mấu giường
thì độ tin cậy chẩn đoán của MRA không cao như vậy.
MRA được sử dụng để đánh giá đồng thời giải phẫu hệ mạch máu và
bản thân mảng xơ vữa. MRA có nhiều lợi thế, như tránh được việc sử dụng
các chất cản quang có nguy cơ gây độc cho thận, tránh được tia ion hóa. Tuy
23
nhiên lại khơng áp dụng trong một sơ trường hợp như: bệnh nhân có máy tạo
nhịp tim, máy khử rung, v.v…
1.2.5.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền (DSA): là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán bệnh lý tắc động mạch cảnh, là chuẩn so sánh cho tất cả các
phương pháp không xâm lấn, đặc biệt là với các máy thế hệ mới cho phép tạo
hình ảnh xoay 3 chiều (3D). Tuy nhiên đây là một kỹ thuật xâm lấn nên chỉ
dùng khi siêu âm hoặc cộng hưởng từ không phân biệt được chắc chắn giữa
hẹp gần tắc và tắc hoàn toàn. Đây là phương tiện hình ảnh tơt nhất để ra quyết
định điều trị thích hợp ở các bệnh nhân hẹp kéo dài, hoặc liên tiếp trên MRA
và những người có dòng máu tơc độ thấp tăng kháng lực trên siêu âm Doppler
[5].
Hình 1.7: MRA động mạch cảnh
−
Giá trị:
DSA là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh nhân
hẹp ĐM cảnh. Nó cũng là tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các phương
pháp khảo sát không xâm lấn.
24
−
Ưu điểm:
Là kĩ thuật tôt nhất để phân biệt hẹp nặng hoặc gần tắc (có chỉ định tái
−
−
−
−
tưới máu) và tắc hoàn toàn (khơng có chỉ định tái tưới máu).
Đánh giá tôt các tổn thương nôi tiếp nhau trên một đoạn dài.
Đánh giá tuần hoàn bàng hệ.
Thực hiện quy trình can thiệp trong một thì.
Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 90% với hẹp từ 70-99%
−
−
−
−
đường kính, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 98% và 100% [30].
MRI 3.0 Tesla có thể khảo sát tính chất bề mặt của mảng xơ vữa.
Nhược điểm:
Là phương pháp xâm lấn
Phải sử dụng cản quang
Nhạy cảm với cử động của bệnh nhân.
Hình 1.8: Hẹp động mạch cảnh (a)
trên MRA cho kết quả hẹp nặng hơn
so với thực tế, (b) cùng bệnh nhân
trên DSA cho thấy mức độ hẹp trung
bình
1.2.6. Đánh giá mức độ hẹp
Thu thập thơng tin hình ảnh chính xác cùng các giá trị đo lường mức độ
hẹp động mạch cảnh là bước cơ bản trong lựa chọn bệnh nhân xét chỉ định
điều trị. Trước đây, việc đánh giá mức độ hẹp lòng được thực hiện trên DSA
bằng các phương pháp đề xuất bởi các thử nghiệm lâm sàng như NASCET
(The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) hay ECST
(European Carotid Surgery Trial). Hiện nay khi các kỹ thuật mới không xâm
lấn ra đời (như CTA, MRA), việc đánh giá được thực hiện dễ dàng hơn và
25
không nhất thiết phải qua chụp mạch.
Đôi với siêu âm Duplex, đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trong đã
được đề cập như trên (Bảng 1.1).
Đôi với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh CTA, MRA, DSA, có 3
phương pháp được sử dụng để đánh giá mức độ hẹp:
1. Phương pháp NASCET: mức độ hẹp được đánh giá bằng tỷ lệ của
đường kính lòng đoạn hẹp nhất của đoạn tổn thương trên đường kính
động mạch cảnh trong đoạn bất kỳ sau hẹp (Hình 1.9);
2. Phương pháp ECST: mức độ hẹp được tính bằng việc so sánh đường
kính đoạn hẹp nhất với đường kính đoạn mạch khơng hẹp được ước
lượng ngay cùng vị trí (Hình 1.9);
3. Phương pháp CC (Common Carotid): mức độ hẹp được tính dựa
vào tỷ lệ của đường kính đoạn hẹp nhất với đoạn bình thường của
động mạch cảnh chung, trước xoang cảnh (Hình 1.9).
Hình 1.9: Đánh giá mức độ hẹp
động mạch cảnh trong
Minh họa vị trí chia đơi của động
mạch cảnh với mức độ hẹp động
mạch cảnh trong được đo theo ba
phương pháp khác nhau.
Trong ba phương pháp được sử dụng phổ thông, NASCET là phương
pháp được lựa chọn làm tiêu chuẩn trong thực hành. Phần trăm hẹp trong
nghiên cứu này được mặc định tính toán theo NASCET nếu khơng được chú
thích.
Có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCET
26
và ECST, ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theo
ECST. Điều này có thể gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định có
tái tưới máu hay khơng. Khó khăn chính của cả hai phương pháp là xác định
đường kính bình thường của ĐMCT.
Hiện nay vẫn có các cơng trình đang tiến hành để đánh giá phương
pháp tôt nhất đo độ hẹp ĐMCT và ứng dụng lâm sàng của nó. Tuy nhiên,
trong khi chưa có bằng chứng mới về một phương pháp khác thì NASCET
vẫn là phương pháp phổ biến vì đơn giản và giá trị lâm sàng đã được chứng
minh.
1.3.
Điều trị tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng
1.3.1. Điều trị nợi khoa
Thay đổi lối sống
− Bỏ thuôc lá: tất cả các bệnh nhân có bệnh mạch cảnh xơ vữa nên được
khuyên bỏ thuôc lá để giảm nguy cơ đột quỵ [38], [39] .
− Mục tiêu thể trạng BMI: 18,5-24,9 bằng thay đổi chế độ ăn, luyện tập.
Điều trị thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
Thuôc chông ngưng tập tiểu cầu giúp làm giảm nguy cơ đột quỵ ở
những bệnh nhân có tiền sử TIA hoặc đột quỵ [40]. Hướng dẫn
ASA/ACCF/AHA năm 2011 đưa ra khuyến cáo về điều trị chông huyết khơi
cho bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa mạch cảnh như sau :
−
Chỉ định dùng aspirin liều thấp (75-325 mg/ ngày) cho bệnh nhân cho
bệnh nhân xơ vữa mạch cảnh (tắc hoàn toàn hoặc khơng hoàn toàn)
−
nhằm mục tiêu phòng ngừa NMCT và các biến cơ tắc mạch khác.
BN có XVĐM cảnh đã bị đột quỵ hoặc TIA được khuyến cáo điều trị
theo một trong các phác đồ: aspirin đơn trị, clopidogrel đơn trị, hoặc
aspirin kết hợp dipyridamole hơn là aspirin kết hợp clopidogrel. Lựa
chọn điều trị cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể.