Tải bản đầy đủ - 0trang
19



Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ hẹp mạch cảnh trên

siêu âm Doppler [31]

Tiêu chuẩn

chính



Tiêu chuẩn phụ



Tỷ lệ hẹp

Bình thường

<50%

50-69%

≥70%

Gần tắc

Tắc hồn tồn



PSV (cm/s)



EDV (cm/s)



< 125

<125

125-230

>230

Cao, thấp hoặc

khơng xác định

Không xác định



<40

<40

40-100

>100



Tỉ lệ PSV của

ĐMCT/ĐM cảnh

chung

<2

<2

2-4

>4



Thay đổi



Thay đổi



Không áp dụng



Phân tích gộp năm 2006 kết luận rằng, siêu âm duplex ĐM cảnh chẩn

đoán hẹp ĐMCT từ 70 – 99% so với DSA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt

là 89% (95% CI: 85-92) và 84% (95% CI: 77-89%). Một khảo sát tổng quan

hệ thơng trước đó kết luận rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm duplex

ĐM cảnh so với DSA trong chẩn đoán tắc hoàn toàn ĐM cảnh là 96 và 100%

[32].

Theo dõi bằng siêu âm Doppler được thực hiện tại các thời điểm mỗi 6

tháng/lần sau tháng đầu can thiệp. Khoảng thời gian ngắn hơn định kỳ 3

tháng/lần được áp dụng với những bệnh nhân có mức giảm đường kính DR

>50% hoặc khi hẹp stent tiến triển từ <50% đến >50% DR. Nếu khơng có tiến

triển thì khoảng thời gian giữa các lần khảo sát chọn là 6 tháng. Khi hẹp mức

độ nặng, >75% thì chụp mạch được đề xuất để xét có can thiệp hay không.

Các tiêu chuẩn vận tôc trên siêu âm hiện chưa được xác lập rõ cho các

bệnh nhân đã được đặt stent. Stent đặt vào ĐMCT làm thay đổi đặc tính cơ

hóa của ĐM, ví dụ như giảm độ đàn hồi của phức hợp stent - ĐM. Các nghiên

cứu đã cho thấy nếu dùng các tiêu chuẩn vận tơc của ĐM cảnh khơng có stent



20



áp dụng cho ĐM có stent, sẽ có nhiều trường hợp ĐM có đường kính bình

thường được chẩn đoán là hẹp trong stent. Các tiêu ch̉n vận tơc cho ĐMCT

mới đặt stent có đường kính bình thường cần được điều chỉnh như sau:

PSV<150 cm/giây với tỉ sô PSV của ĐMCT/ĐM cảnh chung < 2.16. Trước

khi có các tiêu chuẩn được chấp thuận rộng rãi, nên đánh giá bằng cách ghi

nhận vận tơc dòng chảy của bệnh nhân ngay sau khi đặt stent làm cơ sở đánh

giá độ hẹp sau này, và cần phôi hợp đo độ hẹp trên B-mode với tăng vận tôc

trong hoặc quanh stent để xác định có tái hẹp trong stent tiến triển khi theo

dõi về sau.

Ưu nhược điểm của phương pháp siêu âm.



−



Ưu điểm:

Là phương pháp không xâm lấn, phổ biến, nhanh chóng, đơn giản, rẻ

tiền. Đồng thời, cho phép xác định đầy đủ các thông tin về huyết động



−



và giải phẫu.

Nhược điểm:

Mang tính chủ quan, phụ thuộc vào người làm siêu âm, và cả phương



−



tiện máy móc.

Sai sơ trong nhiều trường hợp, đặc biệt khi có vơi hóa mảng xơ vữa



−



hoặc quanh thành ĐM. Cho ít thơng tin về giải phẫu các gôc ĐM.

Độ nhạy, độ đặc hiệu thấp trong trường hợp hẹp nặng ĐMCT, cũng như







để phân biệt hẹp nặng và tắc hoàn toàn.

1.2.5.2. Chụp mạch máu bằng CT (CTA): có khả năng tơt hơn trong phát hiện

các chỗ hẹp với lòng mạch còn lại rất nhỏ. Chụp CT mạch máu tức thời dùng

máy xoắn ôc một lớp cắt đã có thể giúp phân biệt tắc động mạch với hẹp nặng

chỉ còn lòng mạch bằng sợi tóc với độ chính xác cao [33]. Kỹ thuật CT ngày

càng được cải thiện, với sơ dãy đầu dò ngày càng tăng dần, 2, 16, 64 dãy, và

128 dãy, làm giảm thời gian khảo sát, giảm lượng thuôc cản quang, tăng độ

dài động mạch có thể khảo sát trong một lần bơm thc, tăng độ chính xác và

tăng độ phân giải khơng gian của hình ảnh. Nhờ đó, CTA ngày nay cho hình



21



ảnh ngày càng tiệm cận với hình ảnh mạch máu cản quang xâm lấn (như DSA

– Digital Subtraction Angiography). Một nghiên cứu của Chen CJ và cộng sự

cho thấy rằng CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân biệt tắc hoàn

toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, so sánh với chụp động mạch cản quang

qua catheter [34] và nếu kết hợp với siêu âm duplex thì gần như có thể tránh

được chụp mạch máu cản quang [35]. Một phân tích gộp và tổng duyệt y văn

(systematic review) của Koelemay và cộng sự so sánh CTA với chụp mạch

máu quy ước và DSA kết luận rằng CTA là một phương pháp chính xác trong

phát hiện hẹp nặng động mạch cảnh trong, đặc biệt là phát hiện tắc hoàn toàn

động mạch cảnh, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 97% và 99% [36].

Giá trị: độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85% và 93% đôi với hẹp từ

70-99%, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 97% và 99% [30]. Đồng thời, có

thể khảo sát được lõi giàu lipid, đặc tính khơng ổn định của mảng xơ vữa.



−

−



Ưu điểm:

Tôc độ nhanh, cho dữ liệu hình ảnh giải phẫu

Khơng phụ thuộc dòng chảy liên quan đến độ dài chỗ hẹp, đường kính



−



và thiết diện lòng mạch còn lại, các vùng vơi hóa.

Nhược điểm:

Ít có khả năng cung cấp các dữ liệu như vận tôc và hướng dòng chảy



−



như siêu âm.

Đánh giá độ hẹp bị hạn chế ở những mạch có mảng xơ vữa calci hóa



−



nặng.

Nguy cơ liên quan đến sử dụng thc cản quang.







22



Hình 1.6: CTA và tái tạo CTA 3D động mạch cảnh có hẹp

1.2.5.3. Chụp cợng hưởng từ mạch máu (MRA): có hoặc khơng có tiêm

gadolinium giúp khảo sát tơt hệ động mạch não. Kỹ thuật MRA TOF cho hình

ảnh mạch máu phụ thuộc vào chuyển động của máu; tắc hoàn toàn động mạch

cảnh được xác định khi mất tín hiệu dòng chảy trên mọi chuỗi xung và ở bất

kỳ điểm nào dọc động mạch cảnh trong ngoài sọ và trong sọ mà khơng có tín

hiệu dòng chảy nào ở đoạn xa. Trong trường hợp hẹp gần tắc sẽ thấy một

khoảng trông tín hiệu dòng chảy, sau đó tín hiệu có trở lại. Nếu dùng kỹ thuật

MRA có tiêm gadolinium, độ nhạy của kỹ thuật này khi đó ít nhất cũng đạt

bằng siêu âm trong chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh ở vùng cổ và có

thể tơt hơn trong hẹp gần tắc [37]. El-Saden và cộng sự trong một nghiên cứu

hồi cứu dùng phơi hợp MRA có thc và khơng thuôc báo cáo độ nhạy 92%

trong phát hiện 37 ca tắc hoàn toàn và độ nhạy 100% trong phát hiện 21 ca

hẹp gần tắc [37]. Tuy nhiên, trường hợp chỗ tắc nằm ở đoạn trên mấu giường

thì độ tin cậy chẩn đoán của MRA không cao như vậy.

MRA được sử dụng để đánh giá đồng thời giải phẫu hệ mạch máu và

bản thân mảng xơ vữa. MRA có nhiều lợi thế, như tránh được việc sử dụng

các chất cản quang có nguy cơ gây độc cho thận, tránh được tia ion hóa. Tuy



23



nhiên lại khơng áp dụng trong một sơ trường hợp như: bệnh nhân có máy tạo

nhịp tim, máy khử rung, v.v…

1.2.5.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền (DSA): là tiêu chuẩn vàng trong

chẩn đoán bệnh lý tắc động mạch cảnh, là chuẩn so sánh cho tất cả các

phương pháp không xâm lấn, đặc biệt là với các máy thế hệ mới cho phép tạo

hình ảnh xoay 3 chiều (3D). Tuy nhiên đây là một kỹ thuật xâm lấn nên chỉ

dùng khi siêu âm hoặc cộng hưởng từ không phân biệt được chắc chắn giữa

hẹp gần tắc và tắc hoàn toàn. Đây là phương tiện hình ảnh tơt nhất để ra quyết

định điều trị thích hợp ở các bệnh nhân hẹp kéo dài, hoặc liên tiếp trên MRA

và những người có dòng máu tơc độ thấp tăng kháng lực trên siêu âm Doppler

[5].



Hình 1.7: MRA động mạch cảnh



−



Giá trị:

DSA là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh nhân

hẹp ĐM cảnh. Nó cũng là tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các phương

pháp khảo sát không xâm lấn.



24





−



Ưu điểm:

Là kĩ thuật tôt nhất để phân biệt hẹp nặng hoặc gần tắc (có chỉ định tái



−

−

−

−



tưới máu) và tắc hoàn toàn (khơng có chỉ định tái tưới máu).

Đánh giá tôt các tổn thương nôi tiếp nhau trên một đoạn dài.

Đánh giá tuần hoàn bàng hệ.

Thực hiện quy trình can thiệp trong một thì.

Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 90% với hẹp từ 70-99%



−



−

−

−



đường kính, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 98% và 100% [30].

MRI 3.0 Tesla có thể khảo sát tính chất bề mặt của mảng xơ vữa.

Nhược điểm:

Là phương pháp xâm lấn

Phải sử dụng cản quang

Nhạy cảm với cử động của bệnh nhân.



Hình 1.8: Hẹp động mạch cảnh (a)

trên MRA cho kết quả hẹp nặng hơn

so với thực tế, (b) cùng bệnh nhân

trên DSA cho thấy mức độ hẹp trung

bình



1.2.6. Đánh giá mức độ hẹp

Thu thập thơng tin hình ảnh chính xác cùng các giá trị đo lường mức độ

hẹp động mạch cảnh là bước cơ bản trong lựa chọn bệnh nhân xét chỉ định

điều trị. Trước đây, việc đánh giá mức độ hẹp lòng được thực hiện trên DSA

bằng các phương pháp đề xuất bởi các thử nghiệm lâm sàng như NASCET

(The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) hay ECST

(European Carotid Surgery Trial). Hiện nay khi các kỹ thuật mới không xâm

lấn ra đời (như CTA, MRA), việc đánh giá được thực hiện dễ dàng hơn và



25



không nhất thiết phải qua chụp mạch.

Đôi với siêu âm Duplex, đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trong đã

được đề cập như trên (Bảng 1.1).

Đôi với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh CTA, MRA, DSA, có 3

phương pháp được sử dụng để đánh giá mức độ hẹp:

1. Phương pháp NASCET: mức độ hẹp được đánh giá bằng tỷ lệ của

đường kính lòng đoạn hẹp nhất của đoạn tổn thương trên đường kính

động mạch cảnh trong đoạn bất kỳ sau hẹp (Hình 1.9);

2. Phương pháp ECST: mức độ hẹp được tính bằng việc so sánh đường

kính đoạn hẹp nhất với đường kính đoạn mạch khơng hẹp được ước

lượng ngay cùng vị trí (Hình 1.9);

3. Phương pháp CC (Common Carotid): mức độ hẹp được tính dựa

vào tỷ lệ của đường kính đoạn hẹp nhất với đoạn bình thường của

động mạch cảnh chung, trước xoang cảnh (Hình 1.9).

Hình 1.9: Đánh giá mức độ hẹp

động mạch cảnh trong

Minh họa vị trí chia đơi của động

mạch cảnh với mức độ hẹp động

mạch cảnh trong được đo theo ba

phương pháp khác nhau.



Trong ba phương pháp được sử dụng phổ thông, NASCET là phương

pháp được lựa chọn làm tiêu chuẩn trong thực hành. Phần trăm hẹp trong

nghiên cứu này được mặc định tính toán theo NASCET nếu khơng được chú

thích.

Có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCET



26



và ECST, ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theo

ECST. Điều này có thể gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định có

tái tưới máu hay khơng. Khó khăn chính của cả hai phương pháp là xác định

đường kính bình thường của ĐMCT.

Hiện nay vẫn có các cơng trình đang tiến hành để đánh giá phương

pháp tôt nhất đo độ hẹp ĐMCT và ứng dụng lâm sàng của nó. Tuy nhiên,

trong khi chưa có bằng chứng mới về một phương pháp khác thì NASCET

vẫn là phương pháp phổ biến vì đơn giản và giá trị lâm sàng đã được chứng

minh.

1.3.



Điều trị tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng



1.3.1. Điều trị nợi khoa









Thay đổi lối sống

− Bỏ thuôc lá: tất cả các bệnh nhân có bệnh mạch cảnh xơ vữa nên được

khuyên bỏ thuôc lá để giảm nguy cơ đột quỵ [38], [39] .

− Mục tiêu thể trạng BMI: 18,5-24,9 bằng thay đổi chế độ ăn, luyện tập.

Điều trị thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.

Thuôc chông ngưng tập tiểu cầu giúp làm giảm nguy cơ đột quỵ ở

những bệnh nhân có tiền sử TIA hoặc đột quỵ [40]. Hướng dẫn

ASA/ACCF/AHA năm 2011 đưa ra khuyến cáo về điều trị chông huyết khơi

cho bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa mạch cảnh như sau :

−



Chỉ định dùng aspirin liều thấp (75-325 mg/ ngày) cho bệnh nhân cho

bệnh nhân xơ vữa mạch cảnh (tắc hoàn toàn hoặc khơng hoàn toàn)



−



nhằm mục tiêu phòng ngừa NMCT và các biến cơ tắc mạch khác.

BN có XVĐM cảnh đã bị đột quỵ hoặc TIA được khuyến cáo điều trị

theo một trong các phác đồ: aspirin đơn trị, clopidogrel đơn trị, hoặc

aspirin kết hợp dipyridamole hơn là aspirin kết hợp clopidogrel. Lựa

chọn điều trị cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể.