Tải bản đầy đủ - 0trang
38



•



kinh khu trú kéo dài trên 24 tiếng.

Đột quỵ có hồi phục - Đột quỵ tổn thương vĩnh viễn – Biến chứng



•



thần kinh kéo dài từ 24 tiếng đến 30 ngày.

Đột quỵ tổn thương vĩnh viễn – Biến chứng thần kinh kéo dài trên



•



30 ngày.

Đột quỵ nhẹ - Sụt giảm chức năng thần kinh, chấm từ 3 điểm theo



•



thang Rankin trở lên

Đột quỵ nghiêm trọng – Sụt giảm chức năng thần kinh, chấm từ 0 –

2 điểm theo thang Rankin



Thiếu sót về thần kinh được liệt kê ra cùng bên hay đôi bên. Do tử vong

thường thứ phát sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim, cho nên việc thông kê biến

chứng thành đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tử vong là khơng hoàn toàn chính

xác. Các biến chứng khi được đề cập sẽ được hiểu là đột quỵ không gây tử

vong, nhồi máu cơ tim không gây tử vong và tử vong. Ngoài ra, biến chứng

khác đều được ghi chép trong quá trình theo dõi.

1.3.5 . CEA và CAS trong các nghiên cứu.

Kể từ khi có thêm phương pháp CAS để điều trị tái tưới máu ĐM

cảnh, các nghiên cứu can thiệp cũng được tiến hành, trong đó có các nghiên

cứu so sánh đơi chứng trực tiếp 2 phương pháp này ở trên các nhóm đơi tượng

bệnh nhân khác nhau.





Các nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng.



Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao

Nghiên cứu SHAPPHIRE [8]: so sánh CEA và CAS có sử dụng EPDs

ở các đôi tượng nguy cơ phẫu thuật cao, n = 347 bệnh nhân, chia đều 2 nhóm.

Tỉ lệ MACE (NMCT, đột quỵ, tử vong) sau 30 ngày là 4,8% vs 9,8% lần lượt

với CAS và CEA (p = 0,09), sau 1 năm là 12,2% vs 20,1% (p = 0,05). Ở bệnh

nhân có triệu chứng, các biến cơ như nhau ở 2 nhóm CAS và CEA ( 16,8% vs



39



16,5%). Ở nhóm khơng có triệu chứng, các biến cơ thấp hơn ở nhóm CAS

(9,9% vs 21,5%).

Tại thời điểm 1 năm, biến chứng liệt dây thần kinh sọ thấp hơn ở

nhóm CAS (0%) so với CEA (4,9%), p = 0,004. Tỉ lệ tái tưới máu tổn

thương đích thấp hơn ở nhóm CAS (0,6% vs 4,3%, p = 0,04). Tại thời điểm

180 ngày, khơng có sự khác biệt tỉ lệ MACE ở 2 nhóm.

Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao

Nghiên cứu CAVATAS [7]: tiến hành trên 504 bệnh nhân được CEA (n

=253) và can thiệp nội mạch, trong đó đặt stent (n = 55), nong bóng đơn thuần

( n=158). Tỉ lệ các biến cơ lơn trong vòng 30 ngày khơng có sự khác biệt ở 2

nhóm can thiệp nội mạch và CEA. Tỉ lệ đột quỵ nhỏ là 6,4% vs 5,9%, tỉ lệ đột

quỵ lớn hoặc tử vong là 10,0% vs 9,9%. Tỉ lệ biến chứng liệt dây thần kinh sọ

là 8,7% ở nhóm CEA và 0% ở nhóm can thiệp nội mạch. Tương tự, các biến

chứng như tụ máu vùng cổ có tỉ lệ nhiều hơn ở nhóm CEA. Sau 1 năm, tỉ lệ

tái hẹp cao hơn ở nhóm can thiệp nội mạch (4%) so với CEA( 14%), p < 0,05.

Khơng có sự khác biệt tỉ lệ đột quỵ sau 3 năm giữa 2 nhóm.

Như vậy, theo nghiên cứu này, can thiệp nội mạch ĐM cảnh có các

biến cơ lớn và hiệu quả dự phòng đột quỵ tương tự nhóm CEA.

Nghiên cứu SPACE [56]: Nghiên cứu trên 595 bệnh nhân được CEA

và 605 bệnh nhân được CAS, đều là các bệnh nhân có triệu chứng, có hẹp

ĐM cảnh mức độ nặng ( ≥70%). Tiêu chí chính của nghiên cứu là tử vong

hoặc đột quỵ cùng bên can thiệp hỉặc phẫu thuật. Tỉ lệ lần lượt là 6,3% vs

6,8% cho CEA và CAS, với ( RR = 0,51%, CI 90 : 1,89% - 2,91%). Như vậy,

CAS cho hiệu quả và có các biến cơ tương tự như CEA ở nhóm bệnh nhân

hẹp ĐM cảnh có triệu chứng.



40



Nghiên cứu EVA-3S: trên 527 bệnh nhân hẹp ĐM cảnh ≥ 60% và có

triệu chứng. Theo dõi sau 30 ngày, tỷ lệ đột quỵ vong hoặc tử vong cao hơn

ở nhóm CAS so với CEA (3,9% vs 9,6% ; RR : 2,5 ; 95% CI : 1,2-5,1).

Nghiên cứu CREST: là nghiên cứu lớn nhất, tiến hành trên 2502 bệnh

nhân hẹp ĐM cảnh có triệu chứng và khơng có triệu chứng. Tiêu chí chính

của nghiên cứu là tử vong, đột quỵ và NMCT. Kết quả, khơng có sự khác biệt

tỉ lệ các biến cơ trên ở 2 nhóm CAS và CEA (7,2% vs 6,8% ; RR=1,11 ; 95%

CI : 0,81-1,51 ; p=0,51). Tuy nhiên, tỷ lệ NMCT cao hơn ở nhóm CEA so với

CAS ( 2,3% vs 1,2%, p = 0,032), tỷ lệ đột quỵ cao hơn ở nhóm CAS so với

CEA (4,1% vs 2,3%, p = 0,012). Phân tích dưới nhóm, kết cục lâm sàng tơt

hơn với CAS cho nhóm < 70 tuổi, tơt hơn với CEA cho nhóm > 70 tuổi. Như

vậy, kết luận rút ra từ nghiên cứu CREST là CAS và CEA có kết cục lâm

sàng ngắn hạn và dài hạn tương tự nhau.





Các nghiên cứu Meta-Analyses

Phân tích gộp 5 nghiên cứu so sánh CAS và CEA cho thấy, khơng có



sự khác biệt tỷ lệ đột quỵ hoặc tử vong 30 ngày ở 2 nhóm ( 8,1% vs 6,3.

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tỷ lệ NMCT và liệt dây thần kinh sọ thấp hơn ở

nhóm CAS [57].

Một phân tích 11 nghiên cứu ( 4796 bệnh nhân) chỉ ra rằng, CEA có

kết cục lâm sàng tôt hơn CAS khi theo dõi ngắn hạn, nhưng khơng có sự khác

biệt khi theo dõi dài hạn. Biến cô liệt dây thần kinh sọ và NMCT thấp hơn ở

nhón CAS [58].

Tóm lại, CEA vẫn là tiêu chuẩn trong điều trị hẹp ĐM cảnh do xơ

vữa. Tuy nhiên, với sự cải tiến của các dụng cụ can thiệp, đặc biệt là các

EPDs, hoàn thiện về kỹ thuật, CAS cũng là một phương pháp điều trị an toàn,

hiệu quả, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ cao của phẫu thuật. Ngoài ra,

có thể mở rộng các nhóm bệnh nhân: có triệu chứng hay khơng có triệu



41



chứng, nguy cơ phẫu thuật cao hay bình thường với điều kiện bác sỹ can thiệp

phải được đào tạo tơt, có kinh nghiệm.



42



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Mẫu nghiên cứu

Bao gồm 23 BN đã được chẩn đoán xác định hẹp động mạch cảnh đoạn

ngoài sọ tại Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 26/07/2016 đến

26/07/2017, có hoặc khơng có triệu chứng, và có chỉ định điều trị bằng

phương phương can thiệp nội mạch đặt stent, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa

chọn và loại trừ dưới đây.

Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn cỡ mẫu thuận tiện không xác

suất, lấy tất cả các bệnh nhân đúng tiêu chuẩn vào nhóm nghiên cứu

2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trư

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Lựa chọn bệnh nhân theo khuyến cáo điều trị của ACFF/AHA 2011:

−



Tất cả những bệnh nhân hẹp ĐM cảnh ≥ 70% có hay khơng có triệu



−



chứng.

Hẹp ĐM cảnh ≥ 50%, có triệu chứng (TIA hoặc nhồi máu não) nhập

viện.

Tỉ lệ % hẹp ĐM cảnh được tính theo phương pháp NASCET trên siêu



âm/ cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT). Quyết định can thiệp dựa theo tỉ lệ % hẹp

tính theo phương pháp NASCET trên hình ảnh chụp DSA.

Những bệnh nhân có triệu chứng được định nghĩa là những người có

triệu chứng hoặc thay đổi về mặt thần kinh trong vòng 6 tháng (hay 180

ngày).

Để tránh đánh giá sai lệch về hiệu quả của đặt stent mạch cảnh do ảnh

hưởng của các thủ thuật khác, đôi tượng bệnh nhân được lựa chọn phải khơng



43



có các can thiệp như mạch vành, ngoại vi hay mạch cảnh khác trong vòng 3

tháng trước hoặc sau đó.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trư

−

−

−

−

−

−

−



Khơng có tổn thương hẹp có ý nghĩa (< 50%).

Khơng dung nạp với thuôc chông ngưng tập tiểu cầu.

Dị ứng thuôc cản quang.

Đang có rồi loạn về đơng máu cầm máu.

Bệnh nhân liệt hoàn toàn khơng có khả năng hồi phục.

Đột quỵ não đang tiến triển.

Các bệnh nhân không đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án, khơng đồng ý,

hoặc khơng có khả năng can thiệp (bất thường giải phẫu, mạch xơ vữa

nặng…)



2.3. Các biến số nghiên cứu

2.3.1. Các biến đánh giá trong thời gian nằm viện

−

−

−

−



Đặc điểm chung: tuổi, giới.

Yếu tô nguy cơ tim mạch: THA, ĐTĐ, RLMM, hút thuôc .

Tiền sử: TBMMN, TIA

Tổn thương động mạch cảnh trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh:

siêu âm Doppler, MSCT, DSA.



2.3.2. Các biến số trong, ngay sau khi can thiệp và sau 3 tháng sau can

thiệp.

−

−

−



Vị trí tổn thương động mạch cảnh, vị trí ĐM cảnh được can thiệp.

Thơng sơ về stetn: loại stent, đường kính stent, chiều dài stent.

Thơng sơ về bóng nong: đường kính bóng, đường kính bóng, chiều dài



−

−

−



bóng nong sau đặt stent.

Kết quả sau can thiệp: ngay sau can thiêp, sau 3 tháng can thiệp.

Các biến cô: tử vong, NMCT, TIA, TBMMN

Các biến cô khác: nhịp chậm, tụ áp, tụ máu vị chọc, suy thận cản

quang.



2.3.3. Tiêu chuẩn thành công của thủ thuật



44



−



Thủ thuật thành công khi: diễn biến thuận lợi, tiếp cận được tổn

thương, đặt được stent và nong bóng sau đặt stent. Stent đúng vị trí,

khơng bị di lệch.



2.4. Loại nghiên cứu

−



Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của

bệnh nhân đồng thời theo dõi dọc, so sánh trước và sau điều trị, không

đôi chứng, để đánh giá hiệu quả điều trị hẹp động mạch cảnh đoạn

ngoài sọ bằng stent.



2.4.1. Thu thập số liệu

−



Các sô liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thông nhất



2.4.2. Địa điểm thực hiện nghiên cứu

−



Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, Việt Nam



2.4.3. Dụng cụ

−

−



Mẫu bệnh án theo các mục tiêu nghiên cứu.

Máy chuyên ngành được sử dụng trong nghiên cứu:

o Máy chụp CLVT SOMATOM sensation 64 dãy đầu dò của hãng

o

o



−



−



Siemens (Đức)

Máy siêu âm Doppler Duplex của hãng Phillips (Hà Lan)

Máy chụp mạch sơ hóa xóa nền (DSA) một bình diện của hãng



Phillips (Hà Lan)

Các dụng cụ can thiệp mạch:

o Bộ chọc lòng mạch ngắn/dài cỡ 6F – 8F

o Ống thông dẫn đường (guiding catheter 6-8F), các vi ông thông

(microcatheter Echelon 1.7F), vi dây dẫn (Transcned 0,014 inch)

o Lưới lọc Filter FX, bóng monorail, Wallstent

Thc phục vụ trong thủ thuật:

o Thuôc chông đông máu: Heparin

o Thuôc cản quang tan trong nước nonionic (Xenetic,

Omnipaque…)



45



o

o



Thuôc tiền mê: Diazepam hoặc Seduxen, Atropin, Fentanyl…

Thuôc chông sôc và chông dị ứng: Adrenalin, Depersolon…



2.4.4. Quy trình kỹ thuật

2.4.4.1. Chẩn đốn hẹp đợng mạch cảnh

Trên các bệnh nhân được chụp mạch cắt lớp, cộng hưởng từ hoặc chụp

DSA sọ não do lâm sàng có các biểu hiện về biến cô hay thay đổi thần kinh,

hoặc phát hiện tình cờ đơi với nhóm khơng có triệu chứng.





Siêu âm Doppler: Sử dụng máy siêu âm màu nhận định thay đổi hình thái

lòng mạch, đo tơc độ dòng chảy, đo sức cản phát hiện hẹp động mạch cảnh







và đánh giá tính chất mảng xơ vữa.

Chụp mạch não CTA 64 dãy: Chiều cao hộp cắt từ ngang mức C4 tới hết

vòm sọ. Cắt xoắn ơc 0.3 s/vòng quay, độ dày lớp cắt 1.25mm, bước nhảy

0.75mm, tái tạo ảnh 0,8mm. Hình ảnh được tái tạo theo MIP, MPR, VRT

phát hiện hẹp động mạch cảnh, phân độ, đánh giá tổn thương nhu mô não







và tình trạng tuần hoàn bàng hệ.

Chụp mạch DSA: được thực hiện trên máy Philip Allura Xper tại khoa

Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Chụp động mạch cảnh trong và

đôt sông hai bên phát hiện hẹp, loét, xơ vữa và đánh giá tình trạng bàng hệ,

đồng thời tiến hành can thiệp nếu xác định có hẹp động mạch cảnh đủ tiêu

chuẩn.

Việc đọc kết quả được thực hiện bởi bác sỹ điện quang có kinh nghiệm



trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu sọ não, trường hợp nghi ngờ cần có sự hội

chẩn để thơng nhất.

Tất cả bệnh nhân đều được đặt stent hoặc ở chỗ chia của động mạch cảnh

hay đoạn gần động mạch cảnh trong. Stent đặt ở động mạch cảnh trong sẽ được

kéo dài đến động mạch cảnh chung và do đó sẽ có một phần stent phủ lấy động

mạch cảnh ngoài (kỹ thuật gọi là overstenting). Điều trị nội mạch được thực hiện



46



bởi hai bác sĩ có nhiều kinh nghiệm (PGS. TS. BS. Vũ Đăng Lưu và TS. BS.

Trần Anh Tuấn). Kỹ thuật được sử dụng được mô tả qua các bước cụ thể như sau:

2.4.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước can thiệp đặt stent

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được sử dụng thuôc

chông đông và chông ngưng tập tiểu cầu, bao gồm aspirin 250 mg/ngày,

ticlopidine 250 mg/ngày (Ticlid, SanofWinthrop, Maasluis, the Netherlands),

hoặc Clopidogrel 75 mg/ngày (Plavix, SanofWinthrop), ngay ngày trước can

thiệp. Tất cả các bệnh nhân cũng được nhận liều heparin từ 6000 – 8000 IU

(Heparin Leo, Leo Pharma, Breda, the Netherlands) qua đường tĩnh mạch

trong quá trình can thiệp. 1 mg Atropin sulfate (Antonius Hospital,

Nieuwegein, the Netherlands) được chỉ định để tránh hạ huyết áp và nhịp tim

do ảnh hưởng của bơm bóng chèn vào thể cảnh [85].

Theo dõi Monitor trong suôt quá trình can thiệp: Trong quá trình can

thiệp, bệnh nhân được theo dõi liên tục bởi một bác sĩ gây mê hồi sức. Huyết

áp, nhịp tim và độ bão hòa oxy là các chỉ sơ được đánh giá.



47



2.4.4.3 Quy trình đặt stent đợng mạch cảnh:

1. Mợt đường rạch nhỏ được tạo ở sát nếp bẹn,

cánh tay hoặc cổ tay. Catheter được đưa vào

đường động mạch qua đường rạch, và bác sĩ can

thiệp sẽ đẩy đến vi tri hẹp của động mạch cảnh.



2. Lưới loc sẽ được đưa qua chỗ hẹp của động

mạch thông qua catheter. Lưới loc này là mợt

phần của hệ thống đón huyết khối có chức năng

bắt giữ những mảnh vỡ của xơ vữa tạo ra trong

quá trình can thiệp.

3. Sau khi EPD được đặt đúng vi tgrí, động mạch

được nong rộng ra để tạo đường đi cho stent. Để

thực hiện điều này thì bác sĩ can thiệp sẽ đặt và

bơm bóng thơng qua catheter tại bi hẹp.



4. Khi đã nong, bóng được thả xẹp và rút ra. Sau đó

stent sẽ được đưa đến vi trí đoạn động mạch cần đặt

và được thả, tái lưu thông dòng máu lên não.



5. Khi stent đã được thả, bóng được tiếp tục đưa

vào và bơm lên trong lòng stent để giúp stent nở

hiệu quả và cố đinh vào thành đợng mạch. Sau đó

bóng, filter và catheter sẽ được rút. Đường vào

qua nếp bẹn, cánh tay hay cổ tay được đóng lại.

Stent được giữa trong lòng đợng mạch cảnh để

chống hẹp.

2.4.4.4. Tai biến và xử lý trong khi can thiệp mạch





Dị ứng thuốc cản quang: có thể gặp mức độ nhẹ như mẩn ngứa, nôn,

buồn non sau khi bơm thuôc cản quang vào mạch máu. Đa sô các bệnh

nhân đáp ứng tôt với thuôc chông dị ứng như Dimedrol hay chông viêm