VI. CÁC CƠ HỘI KHÁC ĐỂ KÍCH THÍCH SỰ PHÁT TRIỂN

PHIẾU QUAN SÁT HỘ GIA ĐÌNH (Trẻ 12 tháng tuổi



[Mã số: E27]



Bố ........................................

Mẹ ........................................

Ơng bà .................................

Cơ, dì, chú, bác ....................

Anh chị em ruột ...................

Anh chị em họ ......................

Hàng xóm .............................

Người giúp việc ....................

Bà mẹ ..................................

48

Người được phỏng vấn

Người khác ...........................

49 49) Hơm nay có phải là ngày bình thường của trẻ Có ........................................

khơng?

Khơng ...................................

Nếu khơng, giải thích lý do

47



Ai là những người chăm sóc khác?



50



Quan sát này thế nào?



1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

1

0



Đáng tin cậy ......................... 1

Không đáng tin cậy .............. 2

Không tiến hành được........... 3



Các quan sát khác



12/10/2019



PHIẾU CHĂM SÓC SAU SINH (Dành cho bà mẹ



[Mã số: E31]



Phụ lục 3



TRẦM CẢM THEO THANG ĐIỂM CES-D

Họ và tên mẹ

Tuổi

Thơn/ Xóm

ID



Số điện thoại (nếu có)

2. Các thông tin chung



PP 1.1



Ngày khám/ phỏng vấn

Ngày



Tháng



Năm



Họ tên và mã nghiên

cứu viên



.............................................................



PP 1.4



Họ tên và mã giám sát

viên



.............................................................



P 1.4a



Thời gian bắt đầu



P1.4b



Thời gian kết thúc



PP 1.3



:

:



Trong tuần qua, tần suất chị cảm thấy những điều sau đây như thế nào?



Qui ước:

Hiếm khi hoặc không bao giờ ................................... 0

Đôi khi (1-2ngày/tuần)........................................... 1

Khá thường xuyên (3-4ngày/tuần)......................... 2

Hầu hết thời gian (5-7ngày/tuần) .......................... 3

STT



Câu hỏi



BM1.1



Chị đã lo lắng vì những việc khơng đâu, vớ vẩn



BM1.2



Chị không muốn ăn, không thèm ăn



BM1.3



Chị cảm thấy chán nản dù được gia đình và bạn bè giúp đỡ



Trả lời



12/10/2019



PHIẾU CHĂM SÓC SAU SINH (Dành cho bà mẹ



[Mã số: E31]



BM1.4



Chị cảm thấy bình thường như những người khác



BM1.5



Chị hay lơ đãng, mất tập trung khi làm việc



BM1.6



Chị cảm thấy bị trầm cảm (buồn, u uất)



BM1.7



Chị cảm thấy đuối sức trong cơng việc, làm gì cũng phải cố



BM1.8



Chị cảm thấy hy vọng vào tương lai



BM1.9

BM1.10

BM1.11

BM1.12

BM1.13

BM1.14

BM1.15

BM1.16

BM1.17

BM1.18

BM1.19

BM1.20



Chị nghĩ mình thất bại trong cuộc sống

Chị cảm thấy sợ hãi

Chị không ngủ được

Chị thấy mình hạnh phúc

Chị ít nói hơn

Chị thấy cơ đơn

Chị thấy mọi người không thân thiện

Chị thấy cuộc sống thú vị, vui

Chị đã khóc

Chị thấy buồn

Chị cảm thấy mọi người khơng u q mình

Chị khơng thể vượt qua được các điều khó khăn trong cuộc sống



12/10/2019



PHIẾU CHĂM SĨC SAU SINH (Dành cho trẻ)



[Mã số: E31]



Phụ lục 4



THỰC HÀNH NUÔI DƯỠNG TRẺ NHỎ

Họ và tên mẹ

Tuổi

Thơn/ Xóm

ID



Số điện thoại (nếu có)



3. Các thơng tin chung

P 1.1

PP 1.3

PP 1.4



P Ngày khám/ phỏng vấn

Họ tên và mã nghiên cứu

viên

Họ tên và mã giám sát

viên



P 1.4a



Thời gian bắt đầu



P 1.4b



Thời gian kết thúc



BM1.2

BM1.3



BM1.4



Tháng



Năm



.................................................................

.................................................................



:

:

Trả lời



Câu hỏi



STT

BM1.1



Ngày



Trong ngày hơm qua (tính cả ngày và đêm),



Có .......................... 1



chị có cho trẻ bú khơng?

Khơng .................... 0

Ngày hơm qua chị cho trẻ bú bao nhiêu lần từ Số lần cho bú trong



0 chuyển

PE



khi chị thức dậy đến khi chị đi ngủ?

ngày ___ ___

Ngày hôm qua chị cho trẻ bú bao nhiêu lần từ Số lần cho bú trong đêm

khi chị đi ngủ đến khi chị thức dậy sáng nay? ___ ___

Chị cai sữa cho trẻ khi trẻ bao nhiêu tháng

tuổi?



Tháng

Vẫn đang cho bú ......98



12/10/2019



PHIẾU CHĂM SÓC SAU SINH (Dành cho trẻ)



[Mã số: E31]



Trả lời

STT

PE



Câu hỏi

Chị hãy nhớ lại trong tuần qua và ngày hơm



(Nếu trả lời “khơng” thì hỏi sang

câu hỏi cho thức ăn tiếp theo)

Trong

Trong ngày Số lần/



qua, cháu (TÊN) có được cho ăn/ uống các thức tuần qua



hơm qua



Ngày hơm



ăn sau đây khơng?



1 = Có



1 = Có



qua



(Phỏng vấn viên đọc từng lựa chọn)



0 = Khơng 0 = Không



A. Nước trắng để uống

B. Sữa bột cho trẻ em (như Friso, Similac, ...)

C. Sữa tươi đóng gói (như Vinamilk, Hà Lan…)

D. Sữa đặc có đường (như sữa Ơng Thọ…)

E. Sữa tươi (như sữa bò, trâu, dê…)

F. Nước hoa quả/ thảo dược

G. Nước uống có ga như pepsi, coca, nước cam

H. Nước canh/ nước cơm/ Nước cháo

I. Còn thức ăn lỏng nào khác khơng? (ghi rõ)

………………………………....................

J. Cháu (TÊN) có được uống vitamin hay

khống chất khơng? (như sắt, kẽm)



12/10/2019



PHIẾU CHĂM SĨC SAU SINH



[Mã số: E31]



Phụ lục 5



TÌNH HÌNH BỆNH TẬT CỦA TRẺ

Họ và tên mẹ

Tuổi

Thơn/ Xóm

ID



Số điện thoại (nếu

có)



4. Các thông tin chung

P 1.1



P Ngày khám/ phỏng

vấn



Ngày



Tháng



Năm



Họ tên và mã nghiên

cứu viên

....................................................

Họ tên và mã giám

PP 1.4

sát viên

....................................................

P 1.4a Thời gian bắt đầu

:

PP 1.3



P 1.4b Thời gian kết thúc



:



K. Sau đây tơi sẽ hỏi về tình hình bệnh tật của trẻ trong tháng qua.



Var



Tiền sử bệnh tật của trẻ



Có



Khơng



CK 1



Trong tháng qua, cháu (TÊN) có bị các

dấu hiệu sau đây không?



1



0



A. Sốt



1



0



B. Ngạt mũi



1



0



1



0



1



0



1



0



1



0



C. Chảy nước mũi

D. Ho

E. Khạc đờm

F. Có tiếng thở khò khè/ tiếng thở rít



Nếu có,

bao nhiêu

ngày



12/10/2019



PHIẾU CHĂM SĨC SAU SINH



[Mã số: E31]



G. Khó thở

H. Ngứa

I. Nơn

J. Tiêu chảy

K. Phân có máu/ nước nhầy

L. Bệnh khác (ghi rõ):

……………………



1



0



1



0



1



0



1



0



1



0



1



0



Nếu cháu bị tiêu chảy, cháu (TÊN) bị đi bao nhiêu

lần một ngày?

Trong tháng qua, cháu (TÊN) có phải điều trị tại

bệnh viện

không?



CK2



CK3



A.



Lý do nằm viện?



B.



Thời gian nằm viện



Số lần/ngày



…………………………………

Số lần/ngày



N. Chỉ số Hemoglobin



Var



Hỏi



Kết quả



PP12. Lần ăn/ bú gần đây nhất của trẻ là khi nào? (ghi theo chế

độ24 giờ)

1

PP12.

2

PP12.

3



Thời điểm lấy máu?

Hemoglobin



(ghi theo chế độ 24 giờ)



(g/dl)



.



Q. Nhân trắc của trẻ

Var

D3.4



Các chỉ số

Cân nặng (kg)



Đo lần 1



Đo lần 2



.



.



D3.5



Vòng đầu (cm)



.



.



D3.6



Vòng cánh tay (cm)



.



.



D3.7



Vòng bụng (cm)



.



.



12/10/2019



PHIẾU CHĂM SĨC SAU SINH



[Mã số: E31]



D3.7

A



Vòng ngực (cm)



.



.



D3.8



Vòng mơng (cm)



.



.



D3.8

A



Vòng đùi (cm)



.



.



D3.8

B



Vòng bắp chân (cm)



.



.



D3.9



Chiều dài trẻ Đầu-Gót chân

(cm)



.



.



D3.1

0



Chiều dài trẻ Đầu –Mơng (cm)



.



.



.



.



.



.



.



.



D3.1

1



Lớp mỡ dưới da cơ tam đầu



D3.1

2



Lớp mỡ dưới da dưới xương bả



D3.1

3



Lớp mỡ dưới da bụng



(mm)

vai



(mm)

(mm)



12/10/2019



PHIẾU CHĂM SÓC SAU SINH



[Mã số: E31]



Phụ lục 6



AN NINH LƯƠNG THỰC HỘ GIA ĐÌNH

Họ và tên mẹ

Tuổi

Thơn/ Xóm

ID



Số điện thoại (nếu có)



5. Các thông tin chung

Ngày khám/ phỏng vấn



PP 1.1



Họ tên và mã nghiên cứu

viên

Họ tên và mã giám sát

viên



PP 1.3

PP 1.4

P 1.4a



Thời gian bắt đầu



P 1.4b



Thời gian kết thúc



Ngày



Tháng



Năm



.................................................................

.................................................................



:

:



Sau đây tôi sẽ hỏi về tình hình lương thực gia đình chị trong tháng qua.

Quy ước:



BD3.1



BD3.1A



BD3.2



“Hiếm khi” tương ứng với 1-2 lần.

Ghi chú

“Thỉnh thoảng” tương ứng với 3-10 lần.

“Thường xuyên” tương ứng với câu trả lời lớn hơn 10 lần.

Trong tháng qua, có khi nào chị lo lắng gia

Có ....................... 1 0 chuyển

đình của chị bị thiếu ăn không?



Không ................. 0

Hiếm khi ............. 1



Nếu "Có", sự lo lắng này xảy ra như thế nào?



Thỉnh thoảng ...... 2



Trong tháng qua, chị hoặc bất kỳ thành viên



Thường xun .... 3

Có ....................... 1



nào trong gia đình khơng được ăn các loại



Khơng ................. 0



thực phẩm ưa thích vì khơng có tiền mua hay

khơng?



BD3.2A



Nếu "Có", điều đó xảy ra như thế nào?



Hiếm khi ............ 1

Thỉnh thoảng ..... 2



12/10/2019



PHIẾU CHĂM SÓC SAU SINH



[Mã số: E31]



Thường xuyên .... 3

Trong tháng qua, có khi nào chị hoặc bất kỳ

BD3.3



Có ....................... 1



thành viên trong gia đình phải ăn một vài loại Khơng ................. 0

thực phẩm trong vài ngày do thiếu tiền/ thực

phẩm hay khơng?

Hiếm khi ............ 1



BD3.3A



BD3.4



Nếu "Có", điều đó xảy ra như thế nào?



Thỉnh thoảng ..... 2



Trong tháng qua, có khi nào chị hoặc bất kỳ



Thường xuyên .... 3

Có ....................... 1



thành viên trong gia đình phải ăn thức ăn



Khơng ................. 0



mình khơng thích do thiếu thực phẩm?

Hiếm khi ............ 1

BD3.4A



BD3.5



Nếu "Có", điều đó xảy ra như thế nào?



Thỉnh thoảng ..... 2



Trong tháng qua, có khi nào chị hoặc bất kỳ



Thường xuyên .... 3

Có ....................... 1



thành viên trong gia đình phải ăn ít hơn mức



Khơng ................. 0



cần thiết trong một bữa vì khơng có đủ lương

thực?

Hiếm khi ............ 1



BD3.5A



BD3.6



Nếu "Có", điều đó xảy ra như thế nào?



Thỉnh thoảng ..... 2



Trong tháng qua, chị hoặc bất kỳ thành viên



Thường xuyên .... 3

Có ....................... 1



trong gia đình ăn ít bữa hơn trong 1 ngày vì



Khơng ................. 0



khơng đủ lương thực khơng?

Hiếm khi ............ 1

BD3.6A



Nếu "Có", điều đó xảy ra như thế nào?



Thỉnh thoảng ..... 2

Thường xuyên .... 3



BD3.7



BD3.7A



Trong tháng qua, có lúc nào trong nhà chị



Có ....................... 1



khơng có gì ăn hay khơng?



Khơng ................. 0

Hiếm khi ............ 1



Nếu "Có", điều đó xảy ra như thế nào?



Thỉnh thoảng ..... 2

Thường xuyên .... 3



12/10/2019



PHIẾU CHĂM SÓC SAU SINH



BD3.8



[Mã số: E31]



Trong tháng qua, chị hoặc bất kỳ thành viên



Có ....................... 1



trong gia đình phải nhịn đói đi ngủ vì khơng



Khơng ................. 0



có đủ lương thực khơng?

Hiếm khi ............ 1

BD3.8A



BD3.9



Nếu "Có", điều đó xảy ra như thế nào?



Thỉnh thoảng ..... 2



Trong tháng qua, chị hoặc bất kỳ thành viên



Thường xun .... 3

Có ....................... 1



trong gia đình cả ngày khơng ăn gì vì khơng



Khơng ................. 0



đủ thực phẩm để ăn?

Hiếm khi ............ 1

BD3.9A



Nếu "Có", điều đó xảy ra như thế nào?



Thỉnh thoảng ..... 2

Thường xuyên .... 3



12/10/2019