ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

43

+ Bệnh nhân sau mổ có thời gian nằm viện dưới 48 giờ.

­ Đối với nhân viên y tế: học sinh sinh viên khơng được tham gia vào  

nghiên cứu.

­ Đối với vật tư tiêu hao và dụng cụ y tế: Chưa được vơ khuẩn tiệt  

khuẩn theo quy trình đã được Bộ y tế quy định.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

­ Địa điểm: Khoa Ngoại tổng hợp, khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức ­ 

Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La.

­ Thời gian nghiên cứu:

+ Hồi cứu: Từ  01/01/2009 đến 31/12/2011, (Tổng số  có 1100 bệnh 

nhân trong đó có 100 bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ)

+ Tiến cứu: (giai đoạn triển khai các biện pháp can thiệp tại khoa 

Ngoại   và   khoa   Gây   mê   hồi   sức):   Từ   01/01/2012   đến   31/12/2012, 

(Tổng số  có 316 bệnh nhân trong đó có 15 bệnh nhân nhiễm khuẩn  

vết mổ)

­ Ni cấy vi khuẩn: Thực hiện tại khoa Huyết học truyền máu ­ Vi 

sinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La.

2.3. Vật liệu nghiên cứu

2.3.1. Mơi trường ni cấy

     



 ­ Mơi trường ni cấy vi khuẩn do hãng BioMérieux và Bio­rad cung 



cấp: Canh thang thường, thạch thường, thạch mềm, Thioglycolat, Myco  

F/Lytic.

      



­ Mơi trường phân lập vi khuẩn do hãng BioMérieux và Bio­rad cung  



cấp:   Chapman,   thạch   máu,   canh   thang   máu,   Tryptose,   Bitmut   sunfit, 

Dezoixicolat Xitrat Lactoza (DCL Agar), Endo, McConkey, SS, Wilson Blair, 

Basikow, Ure Indol.



44

2.3.2. Bộ phiếu nghiên cứu điều tra

        ­ Bộ phiếu giám sát tiến cứu NKVM được thiết kế sẵn dựa trên các 

khuyến cáo Trung tâm phòng ngừa và kiểm sốt bệnh tật, Hoa Kỳ  và các  

hướng dẫn của Bộ Y tế [], []. 

        ­ Bộ  phiếu được đánh giá về  tính phù hợp qua giám sát thử  2 tháng  

trước khi bắt đầu nghiên cứu.

­ Bộ phiếu gồm:

+ Phiếu số 1: Theo dõi số lượng người bệnh ra/vào Khoa.

+ Phiếu số 2: Giám sát NKVM (Phụ lục 1).

+ Phiếu số 3: Xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ  của các chủng vi 

khuẩn phân lập được (Phụ lục 2).

2.4. Phương pháp nghiên cứu

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu

           Phương pháp nghiên cứu tiến cứu kết hợp với phương pháp hồi cứu và 

mơ tả cắt ngang, theo dõi dọc trên nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ,  

có so sánh, đối chiếu trước can thiệp và sau can thiệp. 



Bệnh nhân phẫu 

thuật mở vùng 

Giai đoạn trước can 

thiệp 01/01/2009 – 

31/12/2011



bụng



Giai đoạn sau can thiệp 

01/01/2012 – 31/12/2012



Kiểm tra ngẫu nhiên 

các quy trình



Giám sát các quy trình

trước, trong và sau mổ



Người bệnh có NKVM



Người bệnh có NKVM



Thu thập thơng 



Các phương 



Lấy mẫu xét 



Giám sát chăm sóc 



tin ni cấy vi 



pháp điều 



nghiệm, làm 



và áp dụng các 



khuẩn



trị



kháng sinh đồ



biện pháp điều 



Thu thập thơng tin cho nghiên cứu



trị



45



Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ

Cỡ  mẫu nghiên cứu:  Theo cơng thức tính cỡ  mẫu cho nghiên cứu 

mơ tả xác định một tỷ lệ [], cụ thể như sau:



Trong đó:   n:  Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu.

             z (1­α/2): Hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% → z (1­α/2) = 1,96.

             ε: Độ chính xác tương đối mong muốn (ε = 10% =  0,1).

             p: Tỷ lệ ước đốn NKVM ở người bệnh điều trị tại khoa.

 Tỷ  lệ  p đượ c sử  dụng để  tính cỡ  mẫu  ở  đây là tỷ  lệ  NKVM xác  

định đượ c qua nghiên cứu tiến cứu về  NKVM tại khoa Ngo ại t ổng h ợp  

của Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2007),[ ]. Trong nghiên cứu này, p có  

giá trị  25%. Với khoảng tin c ậy CI = 95% (h ệ s ố tin c ậy z  (1­α/2) = 1,96),  

độ  chính xác tương đối mong muốn  ε = 10% (0,1), c ỡ m ẫu tối thi ểu c ần  

thiết cho nghiên cứu được tính là 1153 người bệnh. Thực t ế chúng tơi đã  

áp dụng lấy mẫu tồn bộ  và lựa chọn đượ c 1416 ngườ i bệnh có đủ  tiêu  

chuẩn nghiên cứu.

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC 



46

Nhiễm khuẩn vết mổ nơng

Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. 

Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.

Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a. Chảy mủ từ vết mổ nơng.

b. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mơ được lấy vơ trùng từ vết 

mổ. 

c. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, 

sưng, nóng, đỏ và cần mở bung cả vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.

d. Bác sĩ chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ nơng. 

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối 

với đặt implant.

Và xảy ra ở mơ mềm sâu của đường mổ.

Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a. Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng khơng từ cơ quan hay khoang 

nơi phẫu thuật.

b. Vết mổ hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở khi bệnh 

nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, 

đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.

c. Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm 

khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.

d. Bác sĩ chẩn đốn NKVM sâu.

Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật

Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:



47

         Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm 

đối với đặt implant và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã 

xử lý trong phẫu thuật và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a. Chảy mủ từ dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể.

b. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mơ được lấy vơ trùng ở 

tạng, cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.

c. Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám, 

mổ lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.

d. Bác sĩ chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ tại tạng, cơ 

quan/khoang phẫu thuật.

* Nguồn: Garner J.S., Jarvis W.R., Emori T.G., et al. (1988)[]



2.4.2. Tiến hành

   Các thơng tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được thu thập từ 

khi bệnh nhân nhập viện cho tới khi ra viện thơng qua bộ  câu hỏi đã thiết 

kế  sẵn với đầy đủ  các thơng tin cần thiết như: tên, tuổi, ngày nhập viện, 

ngày phẫu thuật, địa điểm phẫu thuật (khu phẫu thuật cũ và mới), ngày ra 

viện, chẩn đốn trước và sau mổ, tên phẫu thuật viên, các biểu hiện lâm 

sàng tại vết mổ, hình thức phẫu thuật, loại phẫu thuật, thời gian phẫu 

thuật, điểm ASA, các bệnh kèm theo, loại kháng sinh đựợc sử dụng... 

         ­ Phân loại phẫu thuật được thực hiện ngay sau khi mổ  dựa theo 

bảng phân loại của CDC. Trong nghiên cứu này của chúng tơi, nhóm phẫu  

thuật được phân loại như sau:

          + Phẫu thuật sạch gồm: Thốt vị bẹn, cắt lách. 

          + Phẫu thuật Sạch ­ Nhiễm gồm: Cắt ruột thừa, cắt túi mật, cắt 

đoạn dạ dày, lấy sỏi đường mật, sỏi tiết niệu chưa biến chứng.

         + Phẫu thuật nhiễm gồm: Viêm phúc mạc ruột thừa,  ứ  nước  ứ  mủ 

đài bể thận, sỏi đường mật gây tắc mật, ruột non, vết thương thấu bụng.



48

         + Phẫu thuật Bẩn gồm: thủng tạng rỗng, đại tràng.

Điểm ASA được phân loại dựa vào bảng điểm của Hội gây mê Hoa Kỳ []. 

          ­ Vết mổ  được kiểm tra hàng ngày kể  từ  khi bệnh nhân phẫu thuật  

cho tới khi ra viện. Khi vết mổ  có biểu hiện nhiễm khuẩn sẽ  được lấy 

bệnh phẩm để ni cấy tìm tác nhân gây bệnh. 



Hình 2.2. Vết mổ tấy đỏ có mủ

(Lò Thị Gi. 68 – Mã số: 4334)



Hình 2.3. Vết mổ chưa liền

           



(Thào Thị D. 67 – Mã số:4996)



49

­ Phương pháp lấy bệnh phẩm và các bước  phân lập vi khuẩn được 

thực hiện theo “Sổ tay hướng dẫn lấy mẫu và phân lập vi khuẩn” của khoa vi 

sinh bệnh viện Bạch Mai [] kết hợp với những đợt bệnh viện Bạch Mai tổ 

chức tập huấn, đào tạo cho cán bộ khoa Huyết học truyền máu ­ Vi sinh tại  

Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, hướng dẫn sử dụng vận hành chuẩn các thiết 

bị y tế để nhận định kết quả vi sinh từng đợt theo chương trình của Bộ y tế 

cử cán bộ tuyến trung ương xuống giúp đỡ đào tạo, chuyển giao kỹ thuật cho 

tuyến tỉnh, kết hợp với các đợt tập huấn mới chun mơn về vi sinh, đào tạo 

lại và đào tạo nâng cao theo các chun khoa cho cán bộ  của Bệnh viện đa  

khoa tỉnh Sơn La được cơng nhận là bệnh viện vệ tinh của bệnh viện Bạch  

Mai, bệnh viện Việt Đức Hà Nội. 

2.4.3. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan

2.4.3.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

­ Phân loại bệnh nhân theo thang điểm ASA (American Society of 

Anesthesiologis) ­ Hội gây mê Hoa Kỳ. 

            (Bảng 1. 2, trang 14)

­ Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn ALTERMEIER

(Bảng 1.3, trang 15)

2.4.3.2. Các yếu tố liên quan

­ Điểm ASA trước mổ lớn hơn 2.

­ Thời gian phẫu thuật kéo dài.

­ Loại phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn.

2.4.4. Các nội dung ở giai đoạn can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết 

mổ

2.4.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 



50

­   Các phẫu thuật có chuẩn bị   ở  những bệnh nhân suy dinh dưỡng  

nặng: hỗn mổ để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân. 

­  Phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm khuẩn  ở xa,  ổ nhiễm khuẩn tại  

vị trí phẫu thuật trước mổ với các phẫu thuật có chuẩn bị. 

­  Hạn chế tối đa thời gian nằm viện trước mổ. 

­ u cầu bệnh nhân tắm bằng xà phòng trung tính vào buổi tối 

trước ngày phẫu thuật. 



Hình 2.4. Sử dụng dung dịch chlohexidine tắm khơ trước phẫu thuật

­ Thụt tháo cho bệnh nhân chiều tối trước hơm phẫu thuật. 

­ Khơng cạo lơng trước mổ trừ khi lơng ở tại vị trí rạch da hoặc vùng 

xung quanh vị trí rạch da gây ảnh hưởng tới các thao tác trong q trình phẫu 

thuật. 

­ Sát khuẩn da vùng phẫu thuật bằng cồn 70%, hoặc cồn iodine 5%. 

­ Khi sát khuẩn da cần tiến hành từ vị trí trung tâm vết mổ hướng ra 

phía ngoại vi. Khu vực sát khuẩn da phải đủ  rộng để  có thể  mở  rộng vết  



51

mổ hoặc tạo vết mổ mới hay đặt các dẫn lưu khi cần thiết. Sát khuẩn vết 

mổ 3 lần, 2 lần đầu bằng cồn iodine, lần thứ 3 bằng cồn 70%. 

­ Dán opsite ngay sau khi sát khuẩn vết mổ. 

2.4.4.2. Khử khuẩn bàn tay/cẳng tay trước mổ 

­ Để móng tay ngắn. 

­ Khơng mang đồ trang sức trên bàn tay hoặc cổ tay. 

­ Thực hiện rửa tay theo quy trình rửa tay ngoại khoa trong khoảng thời  

gian từ 3­5 phút bằng dung dịch khử khuẩn Microshield (chlohexadine) 4%. 

­ Làm khơ tay bằng khăn vơ khuẩn và mặc áo chồng, đi găng vơ khuẩn.



Hình 2.5.  Bồn rửa tay ngoại khoa có hệ thống lọc khử khuẩn

2.4.4.3. Kháng sinh dự phòng 

­ Kháng sinh dự  phòng được áp dụng đối với các loại phẫu thuật  

sạch và sạch ­ nhiễm. 

­ Sử  dụng kháng sinh phổ  rộng thuộc nhóm cephalosporin thế  hệ  3 

theo đường tĩnh mạch. 

­  Thời gian đưa kháng sinh vào cơ thể từ 15 ­ 30 phút trước khi rạch da. 

2.4.4.4. Các biện pháp dự phòng trong khi mổ 

* Mơi trường phòng mổ



52

+  Hệ thống thơng khí 

­ Sử dụng điều hồ 2 cục. 

­ Cửa phòng mổ ln đóng, chỉ mở khi cần thiết

­ Khu vực phòng mổ thực hiện quy trình một chiều. Hạn chế tối đa  

lượng nhân viên y tế vào phòng mổ.



Hình 2.6. Phòng mổ khép kín có hệ thống điều hòa khơng khí hai  

chiều

* Làm sạch và khử khuẩn các bề mặt mơi trường 

+ Khi các bề  mặt, trang thiết bị  bị  dây bẩn hoặc ơ nhiễm với máu 

hay các dịch cơ thể thì sử dụng các dung dịch khử khuẩn để làm sạch trước 

khi tiến hành ca phẫu thuật tiếp theo. 

+ Sử dụng khăn lau ẩm cùng với dung dịch khử khuẩn làm sạch sàn  

phòng mổ sau ca phẫu thuật cuối cùng trong ngày hoặc đêm. 

+ Hàng tuần tổng vệ sinh khu vực phòng mổ: Khử khuẩn sàn, tường  

nhà, các thiết bị, phương tiện bằng hố chất khử khuẩn. 

­ Tiệt khuẩn các dụng cụ phẫu thuật

Mọi   dụng   cụ   phẫu   thuật   được   tiệt   khuẩn   bằng   hơi   nước,  

1210C/20 phút (đối với dụng cụ  kim loại) và bằng hoá chất  



53

glutaraldehyde 2% (đối với dụng cụ bằng nhựa, cao su). 

Hấp   tiệt   khuẩn   đồ   vải:   bằng   nhiệt   ướt   1210C/20   phút   hoặc 

134oC/4 phút. 

Lưu giữ dụng cụ trong kho vơ khuẩn.

Đồ vải phẫu thuật và phương tiện phòng hộ cá nhân khác

Sử  dụng quần áo phẫu thuật ngắn trong khu vực phòng mổ. 

Mặc áo chồng phẫu thuật bên ngồi sau khi rửa tay. 

Mang khẩu trang ngoại khoa che kín miệng và mũi khi vào 

trong phòng mổ và duy trì trong suốt thời gian mổ. 

Mang mũ che kín tóc khi vào trong phòng mổ. 

Mang ủng vải trong phòng phẫu thuật. 

Mọi thành viên kíp mổ  phải mang găng tay vơ khuẩn sau khi 

mặc áo phẫu thuật.

­ Kỹ thuật mổ

Khi đụng chạm vào mơ/cơ  quan phải hết sức nhẹ  nhàng, duy 

trì cầm máu tốt, tránh làm thiểu dưỡng mơ/tổ chức, loại bỏ các  

tổ  chức chết, các chất ngoại lai và các khoang chết khi phẫu  

thuật. 

­  Sử  dụng đóng kỳ  đầu muộn hoặc để  mở  vết mổ  để  đóng kỳ  hai  

khi thấy vị trí phẫu thuật bị ơ nhiễm nặng (với loại vết mổ nhiễm và bẩn). 

Nếu nhất thiết phải dẫn lưu thì sử  dụng hệ thống dẫn lưu kín. 

Khơng đặt ống dẫn lưu qua vết mổ. Rút dẫn lưu càng sớm càng 

tốt.

2.4.4.5. Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật