Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.66 MB, 194 trang )
43
+ Bệnh nhân sau mổ có thời gian nằm viện dưới 48 giờ.
Đối với nhân viên y tế: học sinh sinh viên khơng được tham gia vào
nghiên cứu.
Đối với vật tư tiêu hao và dụng cụ y tế: Chưa được vơ khuẩn tiệt
khuẩn theo quy trình đã được Bộ y tế quy định.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Khoa Ngoại tổng hợp, khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức
Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La.
Thời gian nghiên cứu:
+ Hồi cứu: Từ 01/01/2009 đến 31/12/2011, (Tổng số có 1100 bệnh
nhân trong đó có 100 bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ)
+ Tiến cứu: (giai đoạn triển khai các biện pháp can thiệp tại khoa
Ngoại và khoa Gây mê hồi sức): Từ 01/01/2012 đến 31/12/2012,
(Tổng số có 316 bệnh nhân trong đó có 15 bệnh nhân nhiễm khuẩn
vết mổ)
Ni cấy vi khuẩn: Thực hiện tại khoa Huyết học truyền máu Vi
sinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La.
2.3. Vật liệu nghiên cứu
2.3.1. Mơi trường ni cấy
Mơi trường ni cấy vi khuẩn do hãng BioMérieux và Biorad cung
cấp: Canh thang thường, thạch thường, thạch mềm, Thioglycolat, Myco
F/Lytic.
Mơi trường phân lập vi khuẩn do hãng BioMérieux và Biorad cung
cấp: Chapman, thạch máu, canh thang máu, Tryptose, Bitmut sunfit,
Dezoixicolat Xitrat Lactoza (DCL Agar), Endo, McConkey, SS, Wilson Blair,
Basikow, Ure Indol.
44
2.3.2. Bộ phiếu nghiên cứu điều tra
Bộ phiếu giám sát tiến cứu NKVM được thiết kế sẵn dựa trên các
khuyến cáo Trung tâm phòng ngừa và kiểm sốt bệnh tật, Hoa Kỳ và các
hướng dẫn của Bộ Y tế [], [].
Bộ phiếu được đánh giá về tính phù hợp qua giám sát thử 2 tháng
trước khi bắt đầu nghiên cứu.
Bộ phiếu gồm:
+ Phiếu số 1: Theo dõi số lượng người bệnh ra/vào Khoa.
+ Phiếu số 2: Giám sát NKVM (Phụ lục 1).
+ Phiếu số 3: Xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ của các chủng vi
khuẩn phân lập được (Phụ lục 2).
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu tiến cứu kết hợp với phương pháp hồi cứu và
mơ tả cắt ngang, theo dõi dọc trên nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ,
có so sánh, đối chiếu trước can thiệp và sau can thiệp.
Bệnh nhân phẫu
thuật mở vùng
Giai đoạn trước can
thiệp 01/01/2009 –
31/12/2011
bụng
Giai đoạn sau can thiệp
01/01/2012 – 31/12/2012
Kiểm tra ngẫu nhiên
các quy trình
Giám sát các quy trình
trước, trong và sau mổ
Người bệnh có NKVM
Người bệnh có NKVM
Thu thập thơng
Các phương
Lấy mẫu xét
Giám sát chăm sóc
tin ni cấy vi
pháp điều
nghiệm, làm
và áp dụng các
khuẩn
trị
kháng sinh đồ
biện pháp điều
Thu thập thơng tin cho nghiên cứu
trị
45
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ
Cỡ mẫu nghiên cứu: Theo cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu
mơ tả xác định một tỷ lệ [], cụ thể như sau:
Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu.
z (1α/2): Hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% → z (1α/2) = 1,96.
ε: Độ chính xác tương đối mong muốn (ε = 10% = 0,1).
p: Tỷ lệ ước đốn NKVM ở người bệnh điều trị tại khoa.
Tỷ lệ p đượ c sử dụng để tính cỡ mẫu ở đây là tỷ lệ NKVM xác
định đượ c qua nghiên cứu tiến cứu về NKVM tại khoa Ngo ại t ổng h ợp
của Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2007),[ ]. Trong nghiên cứu này, p có
giá trị 25%. Với khoảng tin c ậy CI = 95% (h ệ s ố tin c ậy z (1α/2) = 1,96),
độ chính xác tương đối mong muốn ε = 10% (0,1), c ỡ m ẫu tối thi ểu c ần
thiết cho nghiên cứu được tính là 1153 người bệnh. Thực t ế chúng tơi đã
áp dụng lấy mẫu tồn bộ và lựa chọn đượ c 1416 ngườ i bệnh có đủ tiêu
chuẩn nghiên cứu.
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC
46
Nhiễm khuẩn vết mổ nơng
Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ vết mổ nơng.
b. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mơ được lấy vơ trùng từ vết
mổ.
c. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau,
sưng, nóng, đỏ và cần mở bung cả vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
d. Bác sĩ chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ nơng.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối
với đặt implant.
Và xảy ra ở mơ mềm sâu của đường mổ.
Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng khơng từ cơ quan hay khoang
nơi phẫu thuật.
b. Vết mổ hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở khi bệnh
nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C,
đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
c. Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm
khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
d. Bác sĩ chẩn đốn NKVM sâu.
Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật
Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
47
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm
đối với đặt implant và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã
xử lý trong phẫu thuật và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể.
b. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mơ được lấy vơ trùng ở
tạng, cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
c. Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám,
mổ lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
d. Bác sĩ chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ tại tạng, cơ
quan/khoang phẫu thuật.
* Nguồn: Garner J.S., Jarvis W.R., Emori T.G., et al. (1988)[]
2.4.2. Tiến hành
Các thơng tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được thu thập từ
khi bệnh nhân nhập viện cho tới khi ra viện thơng qua bộ câu hỏi đã thiết
kế sẵn với đầy đủ các thơng tin cần thiết như: tên, tuổi, ngày nhập viện,
ngày phẫu thuật, địa điểm phẫu thuật (khu phẫu thuật cũ và mới), ngày ra
viện, chẩn đốn trước và sau mổ, tên phẫu thuật viên, các biểu hiện lâm
sàng tại vết mổ, hình thức phẫu thuật, loại phẫu thuật, thời gian phẫu
thuật, điểm ASA, các bệnh kèm theo, loại kháng sinh đựợc sử dụng...
Phân loại phẫu thuật được thực hiện ngay sau khi mổ dựa theo
bảng phân loại của CDC. Trong nghiên cứu này của chúng tơi, nhóm phẫu
thuật được phân loại như sau:
+ Phẫu thuật sạch gồm: Thốt vị bẹn, cắt lách.
+ Phẫu thuật Sạch Nhiễm gồm: Cắt ruột thừa, cắt túi mật, cắt
đoạn dạ dày, lấy sỏi đường mật, sỏi tiết niệu chưa biến chứng.
+ Phẫu thuật nhiễm gồm: Viêm phúc mạc ruột thừa, ứ nước ứ mủ
đài bể thận, sỏi đường mật gây tắc mật, ruột non, vết thương thấu bụng.
48
+ Phẫu thuật Bẩn gồm: thủng tạng rỗng, đại tràng.
Điểm ASA được phân loại dựa vào bảng điểm của Hội gây mê Hoa Kỳ [].
Vết mổ được kiểm tra hàng ngày kể từ khi bệnh nhân phẫu thuật
cho tới khi ra viện. Khi vết mổ có biểu hiện nhiễm khuẩn sẽ được lấy
bệnh phẩm để ni cấy tìm tác nhân gây bệnh.
Hình 2.2. Vết mổ tấy đỏ có mủ
(Lò Thị Gi. 68 – Mã số: 4334)
Hình 2.3. Vết mổ chưa liền
(Thào Thị D. 67 – Mã số:4996)
49
Phương pháp lấy bệnh phẩm và các bước phân lập vi khuẩn được
thực hiện theo “Sổ tay hướng dẫn lấy mẫu và phân lập vi khuẩn” của khoa vi
sinh bệnh viện Bạch Mai [] kết hợp với những đợt bệnh viện Bạch Mai tổ
chức tập huấn, đào tạo cho cán bộ khoa Huyết học truyền máu Vi sinh tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, hướng dẫn sử dụng vận hành chuẩn các thiết
bị y tế để nhận định kết quả vi sinh từng đợt theo chương trình của Bộ y tế
cử cán bộ tuyến trung ương xuống giúp đỡ đào tạo, chuyển giao kỹ thuật cho
tuyến tỉnh, kết hợp với các đợt tập huấn mới chun mơn về vi sinh, đào tạo
lại và đào tạo nâng cao theo các chun khoa cho cán bộ của Bệnh viện đa
khoa tỉnh Sơn La được cơng nhận là bệnh viện vệ tinh của bệnh viện Bạch
Mai, bệnh viện Việt Đức Hà Nội.
2.4.3. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan
2.4.3.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Phân loại bệnh nhân theo thang điểm ASA (American Society of
Anesthesiologis) Hội gây mê Hoa Kỳ.
(Bảng 1. 2, trang 14)
Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn ALTERMEIER
(Bảng 1.3, trang 15)
2.4.3.2. Các yếu tố liên quan
Điểm ASA trước mổ lớn hơn 2.
Thời gian phẫu thuật kéo dài.
Loại phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn.
2.4.4. Các nội dung ở giai đoạn can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết
mổ
2.4.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
50
Các phẫu thuật có chuẩn bị ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng
nặng: hỗn mổ để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân.
Phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm khuẩn ở xa, ổ nhiễm khuẩn tại
vị trí phẫu thuật trước mổ với các phẫu thuật có chuẩn bị.
Hạn chế tối đa thời gian nằm viện trước mổ.
u cầu bệnh nhân tắm bằng xà phòng trung tính vào buổi tối
trước ngày phẫu thuật.
Hình 2.4. Sử dụng dung dịch chlohexidine tắm khơ trước phẫu thuật
Thụt tháo cho bệnh nhân chiều tối trước hơm phẫu thuật.
Khơng cạo lơng trước mổ trừ khi lơng ở tại vị trí rạch da hoặc vùng
xung quanh vị trí rạch da gây ảnh hưởng tới các thao tác trong q trình phẫu
thuật.
Sát khuẩn da vùng phẫu thuật bằng cồn 70%, hoặc cồn iodine 5%.
Khi sát khuẩn da cần tiến hành từ vị trí trung tâm vết mổ hướng ra
phía ngoại vi. Khu vực sát khuẩn da phải đủ rộng để có thể mở rộng vết
51
mổ hoặc tạo vết mổ mới hay đặt các dẫn lưu khi cần thiết. Sát khuẩn vết
mổ 3 lần, 2 lần đầu bằng cồn iodine, lần thứ 3 bằng cồn 70%.
Dán opsite ngay sau khi sát khuẩn vết mổ.
2.4.4.2. Khử khuẩn bàn tay/cẳng tay trước mổ
Để móng tay ngắn.
Khơng mang đồ trang sức trên bàn tay hoặc cổ tay.
Thực hiện rửa tay theo quy trình rửa tay ngoại khoa trong khoảng thời
gian từ 35 phút bằng dung dịch khử khuẩn Microshield (chlohexadine) 4%.
Làm khơ tay bằng khăn vơ khuẩn và mặc áo chồng, đi găng vơ khuẩn.
Hình 2.5. Bồn rửa tay ngoại khoa có hệ thống lọc khử khuẩn
2.4.4.3. Kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng được áp dụng đối với các loại phẫu thuật
sạch và sạch nhiễm.
Sử dụng kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3
theo đường tĩnh mạch.
Thời gian đưa kháng sinh vào cơ thể từ 15 30 phút trước khi rạch da.
2.4.4.4. Các biện pháp dự phòng trong khi mổ
* Mơi trường phòng mổ
52
+ Hệ thống thơng khí
Sử dụng điều hồ 2 cục.
Cửa phòng mổ ln đóng, chỉ mở khi cần thiết
Khu vực phòng mổ thực hiện quy trình một chiều. Hạn chế tối đa
lượng nhân viên y tế vào phòng mổ.
Hình 2.6. Phòng mổ khép kín có hệ thống điều hòa khơng khí hai
chiều
* Làm sạch và khử khuẩn các bề mặt mơi trường
+ Khi các bề mặt, trang thiết bị bị dây bẩn hoặc ơ nhiễm với máu
hay các dịch cơ thể thì sử dụng các dung dịch khử khuẩn để làm sạch trước
khi tiến hành ca phẫu thuật tiếp theo.
+ Sử dụng khăn lau ẩm cùng với dung dịch khử khuẩn làm sạch sàn
phòng mổ sau ca phẫu thuật cuối cùng trong ngày hoặc đêm.
+ Hàng tuần tổng vệ sinh khu vực phòng mổ: Khử khuẩn sàn, tường
nhà, các thiết bị, phương tiện bằng hố chất khử khuẩn.
Tiệt khuẩn các dụng cụ phẫu thuật
Mọi dụng cụ phẫu thuật được tiệt khuẩn bằng hơi nước,
1210C/20 phút (đối với dụng cụ kim loại) và bằng hoá chất
53
glutaraldehyde 2% (đối với dụng cụ bằng nhựa, cao su).
Hấp tiệt khuẩn đồ vải: bằng nhiệt ướt 1210C/20 phút hoặc
134oC/4 phút.
Lưu giữ dụng cụ trong kho vơ khuẩn.
Đồ vải phẫu thuật và phương tiện phòng hộ cá nhân khác
Sử dụng quần áo phẫu thuật ngắn trong khu vực phòng mổ.
Mặc áo chồng phẫu thuật bên ngồi sau khi rửa tay.
Mang khẩu trang ngoại khoa che kín miệng và mũi khi vào
trong phòng mổ và duy trì trong suốt thời gian mổ.
Mang mũ che kín tóc khi vào trong phòng mổ.
Mang ủng vải trong phòng phẫu thuật.
Mọi thành viên kíp mổ phải mang găng tay vơ khuẩn sau khi
mặc áo phẫu thuật.
Kỹ thuật mổ
Khi đụng chạm vào mơ/cơ quan phải hết sức nhẹ nhàng, duy
trì cầm máu tốt, tránh làm thiểu dưỡng mơ/tổ chức, loại bỏ các
tổ chức chết, các chất ngoại lai và các khoang chết khi phẫu
thuật.
Sử dụng đóng kỳ đầu muộn hoặc để mở vết mổ để đóng kỳ hai
khi thấy vị trí phẫu thuật bị ơ nhiễm nặng (với loại vết mổ nhiễm và bẩn).
Nếu nhất thiết phải dẫn lưu thì sử dụng hệ thống dẫn lưu kín.
Khơng đặt ống dẫn lưu qua vết mổ. Rút dẫn lưu càng sớm càng
tốt.
2.4.4.5. Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật