1. Trang chủ >
  2. Luận Văn - Báo Cáo >
  3. Thạc sĩ - Cao học >

3 Kết quả theo phân nhóm HbA1c

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (7.48 MB, 165 trang )


101



Nghiên cứu cũng cho thấy thị lực sau điều trị của nhóm Bevacizumab tăng

nhanh nhất trong khoảng thời gian điều trị 3 tháng đầu, tăng không đáng kể

từ 3-6 tháng và tiếp tục tăng tới thời điểm 12 tháng. Kết quả này là hợp lý

bởi 3 tháng đầu bệnh nhân được tiêm thuốc mỗi tháng (loading dose) và sau

đó thì được điều trị PRN. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy kết quả đáp

ứng điều trị 3 tháng đầu có thể tiên lượng được kết quả điều trị lâu dài của

bệnh nhân [11, 89, 91].

Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa tới mức tăng thị lực trong nhóm

Bevacizumab bao gồm: thị lực ban đầu (hệ số: 0,73; p<0,0001), phù khu trú

(hệ số 6,04; p=0,009) và sử dụng insulin có khuynh hướng đạt mức ý nghĩa

(-3,75; p=0,051). Nói cách khác là những bệnh nhân có thị lực ban đầu tốt ,

phù hoàng điểm dạng khu trú và chưa sử dụng insulin sẽ có cơ hội cải thiện

thị lực tốt hơn. Tuy nhiên, có một số trường hợp đặc biệt được bàn tới ngay

sau đây:

Trường hợp số 1 trên biểu đồ Biểu đồ 3-10 tương ứng với mắt phải

của bệnh nhân có mã số QN033. Đây là một bệnh nhân có thị lực ban đầu

thấp là 40 chữ trên nền bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh giai

đoạn nặng đã điều trị quang đơng tồn võng mạc trước đó. Trong q trình

điều trị, thị lực bệnh nhân tăng lên tối đa 53 chữ và sau đó dừng lại ở mức

48 chữ ở thời điểm 12 tháng. Ban đầu, hồng điểm của bệnh nhân phù ở mức

trung bình là 285 µm. Sau 12 tháng, có hiện tượng giảm độ dầy võng mạc

xuống còn 142 µm tương ứng với teo võng mạc lớp ngồi. Đây là biểu hiện

điển hình của một trường hợp thiếu máu hoàng điểm được xác nhận bởi chụp

mạch huỳnh quang. Tổn thương thực thể là teo võng mạc đã làm giới hạn

khả năng hồi phục về mặt chức năng của người bệnh.



102

Thị lực

ETDRS



53 chữ

(Ban đầu)



53 chữ

(6 tháng)



48 chữ

(12 tháng)



48 chữ

(12 tháng)



Hình ảnh OCT



CRT

µm



Phù hồng

dạng nang



điểm



(CRT = 285)



Phù hoàng

giảm nhẹ



điểm



(CRT = 267)



Teo võng mạc lớp

ngoài

(CRT = 142)



Thiếu máu hồng

điểm thể hiện rõ ở

thì muộn



Hình 4.1 Tiến triển teo võng mạc và thiếu máu hoàng điểm

Trường hợp số 2 trên biểu đồ tương ứng với mắt trái của bệnh nhân có

mã số QN045. Đây cũng là một bệnh nhân có thị lực ban đầu thấp là 45 chữ

trên nền bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh giai đoạn nặng đã

điều trị quang đơng tồn võng mạc trước đó. Thị lực sau điều trị ở thời điểm



103



12 tháng là 76 chữ. Như vậy, bệnh nhân tăng được 31 chữ tương đương 6

hàng thị lực so với ban đầu. Bệnh nhân có phù hồng điểm rất nhiều với dịch

dưới võng mạc và độ đầy võng mạc trung tâm đo được là 711 µm. Sau 12

tháng, bệnh nhân hết phù hoàng điểm và hết dịch dưới võng mạc hoàn tồn

ở mức 180 µm. Đây là một trường hợp đáp ứng ngoạn mục với Bevacizumab

khi bệnh nhân giải quyết được tình trạng phù hồng điểm và có sự hồi phục

thị lực đáng kể. Hình ảnh của bệnh nhân được thể hiện sau đây.

Thị lực

ETDRS



Hình ảnh OCT



45 chữ

(Ban đầu)



69 chữ

(6 tháng)



CRT

µm



Phù hoàng điểm

dạng nang rất cao

(CRT = 711)



Phù hoàng

giảm nhiều



điểm



(CRT = 338)



76 chữ



Hết phù hồng điểm



(12 tháng)



(CRT = 180)



Hình 4.2 Đáp ứng ngoạn mục với thuốc Bevacizumab

4.4.2 Đánh giá thị lực nhóm Laser

Chúng tơi khơng thấy có sự khác biệt về thị lực trung bình giữa các

lần thăm khám cũng như trước khi điều trị (p=0,2). Tương tự như trong nhóm

Bevacizumab, thị lực ban đầu của bệnh nhân càng cao thì thị lực ở thời điểm



104



12 tháng càng cao. Hệ số tương quan ở mức trung bình là 0,4 (p = 0,006). Tỷ

lệ điều trị thành công với laser là 47,4%, thành công vừa là 8,8%, thành công

tốt là 17,5% và các tỷ lệ này đều thấp hơn so với nhóm điều trị với

Bevacizumab. Thêm vào đó trong nhóm điều trị laser còn có những bệnh

nhân giảm thị lực 12,3% và giảm thị lực trầm trọng tương ứng là 8,8% vốn

không xuất hiện trong nhóm điều trị Bevacizumab. Điều này càng khẳng

định thêm luận điểm là phương pháp điều trị laser thường chỉ có vai trò duy

trì thị lực cho người bệnh.

Mặt khác, thị lực ban đầu chỉ giải thích được 19% biến thiên thị lực

sau khi điều trị 12 tháng (Adjusted R-squared = 0, 1852) thấp hơn đáng kể

so với nhóm Bevacizumab là 63%. Điều này có thể do hiệu quả của Laser

trên các dạng phù khác nhau thì khơng giống nhau. Cụ thể là Laser quang

đông hiệu quả nhất trên những trường hợp mắt có phù hồng điểm khu trú

[8, 12].

Thị lực bệnh nhân trong nhóm Laser tăng ít trong giai đoạn 3 tháng

đầu điều trị, sau đó khơng thay đổi cho tới thời điểm 12 tháng và sự khác

biệt thị lực khơng có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy, Laser quang đơng

là một phương pháp có vai trò ngăn ngừa mất thị lực là chủ yếu còn khả năng

tăng thị lực thì thấp [83]. Trong nghiên cứu này, mức tăng thị lực trong nhóm

Laser khơng đạt ý nghĩa thống kê có thể do số lượng bệnh nhân trong nhóm

còn ít.

Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa tới mức tăng thị lực trong nhóm

Laser bao gồm thị lực ban đầu (hệ số: 0,89; p<0,0001), bệnh võng mạc đái

tháo đường tăng sinh (hệ số -11,3; p=0,002) và độ dầy võng mạc trung tâm

(-0,06; p=0,003). Nói cách khác là những bệnh nhân có thị lực ban đầu tốt ,

giai đoạn bệnh chưa tăng sinh và CRT thấp sẽ có cơ hội cải thiện thị lực tốt

hơn. Tuy nhiên có một số trường hợp đặc biệt được bàn tới ngay sau đây:



105



Trường hợp số 1 trên Biểu đồ 3-21 tương ứng với mắt phải của bệnh

nhân có mã số QN007. Đây là một bệnh nhân có thị lực ban đầu tốt là 77 chữ

trên nền bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh đã điều trị quang đơng tồn

võng mạc trước đó. Trong q trình điều trị, bệnh võng mạc đái tháo đường

tăng sinh hoạt tính gây xuất huyết dịch kính làm giảm thị lực trầm trọng

xuống còn 37 chữ ở thời điểm 6 tháng. Bệnh nhân sau đó tiếp tục được bổ

sung quang đơng tồn võng mạc thêm 2 lần nữa. Bệnh võng mạc đái tháo

đường tăng sinh sau đó ổn định nhưng xuất huyết dịch kính chưa hết hoàn

toàn. Thị lực của bệnh nhân vào thời điểm 12 tháng là 43 chữ. Ban đầu,

hoàng điểm của bệnh nhân phù ở mức trung bình là 281 µm. Sau 12 tháng,

phù hồng điểm nặng hơn ở mức 520 µm, mặc dù bệnh nhân đã được laser

khu trú/ lưới bổ sung 2 lần. Đây là một trường hợp diễn tiến xấu đi do bệnh

võng mạc đái tháo đường tăng sinh hoạt tính gây xuất huyết và laser quang

đơng khơng cải thiện được tình trạng phù hồng điểm.

Trường hợp số 2 trên biểu đồ tương ứng với mắt trái của bệnh nhân có

mã số QN055. Đây là một bệnh nhân có thị lực ban đầu tốt là 69 chữ trên

nền bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh giai đoạn nhẹ. Thị lực

bệnh nhân ở thời điểm 12 tháng giảm trầm trọng xuống còn 38 chữ. Đây là

một bệnh nhân có rối loạn lipid máu và có tiền căn tăng huyết áp. Trước khi

điều trị, bệnh nhân có xuất tiết cứng đe dọa hồng điểm. Trong q trình điều

trị, đám xuất tiết cứng này tiến triển nặng thêm và đi vào trung tâm hoàng

điểm. Ban đầu, hoàng điểm của bệnh nhân phù ở mức trung bình là 355 µm.

Sau 12 tháng, phù hồng điểm giảm xuống ở mức 294 µm. Đây là một trường

hợp diễn tiến xấu đi do hiện tượng xuất tiết cứng chuyển dịch vào trung tâm

hoàng điểm (Hình 4-3).



106



Thị lực

ETDRS



Hình ảnh OCT



69 chữ

(Ban đầu)



54 chữ

(6 tháng)



38 chữ

(12 tháng)



CRT

µm



Xuất tiết cứng đe dọa

hồng điểm. (CRT =

355)



Xuất tiết cứng tăng

thêm và vào trung tâm

(CRT = 389)



Xuất tiết cứng nằm

dưới hố trung tâm.

(CRT = 294)



Hình 4.3 Trường hợp diễn tiến xấu đi do hiện tượng xuất tiết cứng chuyển

dịch vào trung tâm hồng điểm

4.4.3 So sánh giữa hai nhóm về thị lực

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng phân nhóm

ngẫu nhiên khơng làm mù so sánh giữa Bevacizumab và Laser điều trị phù

hoàng điểm đái tháo đường với thời gian theo dõi 12 tháng. Một đặc điểm

đáng chú ý là chúng tôi thực hiện phương pháp Laser khu trú/lưới ETDRS

cải biên vốn được coi là đạt kết quả điều trị tốt hơn và ít biến chứng hơn so

với Laser quang đông theo ETDRS kinh điển [29], [95].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thị lực của hai nhóm Bevacizumab

và Laser là tương tự nhau trước khi được điều trị. Có thể thấy rằng thị lực



107



của nhóm Laser tăng ít và chậm còn nhóm Bevacizumab thì tăng thị lực

nhiều và nhanh ngay từ tháng thứ 3. Phân tích mơ hình tuyến tính hỗn hợp

(mixed effects model analysis) cho thấy có sự khác biệt về thị lực giữa hai

nhóm (Chi squared; p<0,0001) và có sự khác biệt theo thời gian theo dõi

(Chi squared; p=0,0010). Như vậy, kết quả điều trị của nhóm Bevacizumab

là tốt hơn so với nhóm Laser trong tất cả các thời điểm thăm khám trong

nghiên cứu là 3,6 và 12 tháng. Mắt được điều trị bằng Bevacizumab có mức

tăng thị lực hơn mắt được điều trị Laser quang đông khoảng 10 chữ ở thời

điểm 12 tháng (p<0,0001; Mann-Whitney U test).

Thị lực của hai nhóm còn có khuynh hướng tăng thêm sự khác biệt

theo thời gian và khi đến tháng 12 thì thị lực nhóm Bevacizumab đạt 75,96

± 9,91 chữ (20/32 ± 2 hàng) còn nhóm Laser đạt 68,29 ± 13,71 chữ (20/40 ±

2,5 hàng). Trong đó, mức tăng thị lực vào thời điểm 12 tháng của nhóm

Bevacizumab là 12,17 ± 6,65 chữ so với 2,11 ± 11,84 chữ của nhóm Laser.

Như vậy nhóm Bevacizumab có mức tăng thị lực cao hơn 2 hàng thị lực (10

chữ) so với nhóm Laser ở thời điểm 12 tháng.

Ngồi ra, khi đánh giá mức tăng thị lực giữa hai nhóm cũng cho thấy

thị lực nhóm Laser tăng ít và chậm còn nhóm Bevacizumab thì tăng thị lực

nhiều và nhanh ngay từ tháng thứ 3. Có 77,4% tức là có xấp xỉ 4/5 bệnh nhân

điều trị với Bevacizumab đạt thị lực ≥ 20/40 là mốc thị lực quan trọng mà

bệnh nhân có thể sinh hoạt tương đối bình thường như lái xe, xem ti vi và

đọc sách so với nhóm Laser là 51,8%. Tỷ lệ bệnh nhân tăng được 3 hàng thị

lực trong nhóm Bevacizumab đạt 39,7% cao hơn gấp 4,4 lần so với nhóm

Laser chỉ có 8,9%. Tỷ lệ bệnh nhân tăng được 2 hàng thị lực trong nhóm

Bevacizumab đạt 64,2% cao hơn gấp 2,4 lần so với nhóm Laser đạt 26,8%.

Tỷ lệ bệnh nhân tăng được 1 hàng thị lực trong nhóm Bevacizumab đạt

88,7% cao hơn gấp 1,8 lần so với nhóm Laser đạt 48,2%. Khơng có mắt nào

trong nhóm Bevacizumab mất thị lực từ 3 hàng thị lực trở lên (≥ 15 chữ) so



108



với tỷ lệ 8,9 % của nhóm Laser. Như vậy, những mắt được điều trị với

Bevacizumab có tỷ lệ thị lực tăng đáng kể cao hơn và giảm đi tỷ lệ mất thị

lực đáng kể nhiều hơn so với những mắt được điều trị bằng Laser.

CRT giữa hai nhóm Bevacizumab và Laser trước khi điều trị cũng

tương tự nhau. Mặc dù giá trị CRT sau khi điều trị ở thời điểm 12 tháng giữa

hai nhóm khơng khác biệt nhưng khi xét mức giảm CRT thì nhóm

Bevacizumab có mức giảm nhiều hơn nhóm Laser có ý nghĩa thống kê.

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm Bevacizumab có

kết quả thị lực tốt hơn và giảm CRT nhiều hơn so với nhóm Laser sau 12

tháng theo dõi. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác trong y văn

[9], [35], [50], [53], [83], [111] được thể hiện trong bảng dưới đây.

Bảng 4.1: So sánh các nghiên cứu về Bevazicumab (* đổi từ logMAR)

Kết quả sau 12 tháng

Nghiên cứu



Số chữ

tăng



% tăng

2 hàng

thị lực

49

7



Giảm

CRT

(µm)



BOLT [83]



Bevacizumab 1,25mg

Laser



8.6

-0.5



-146

-118



Lam [67]



Bevacizumab 1,25mg

Bevacizumab 2,5 mg



5.5

6.5



Haritoglou [53]



Bevacizumab 1,25mg



1.7



26



-377



Soheilian [112]



Bevacizumab 1,25mg

Bevacizumab +

Triamcinolone

Laser



14*

2*

-0.5*



37

25

14.8



-56

-5

-8



Nguyễn Như Quân



Bevacizumab 1,25mg

Laser



12,2

2,1



64,2

26,8



-144

-90



-96

-74



4.5 Đánh giá cải thiện cấu trúc

Khi có phù hoàng điểm, dịch trong võng mạc và dưới võng mạc khiến

độ dầy võng mạc trung tâm (CRT) tăng lên. Do đó CRT là một thơng số hiệu

quả để ước lượng sự cải thiện về cấu trúc hoàng điểm.



109



CRT sau điều trị của nhóm Bevacizumab giảm nhanh sau khi điều trị

3 tháng và không giảm thêm cho tới thời điểm 12 tháng. Như vậy độ dầy

võng mạc trung tâm sau 3 tháng điều trị giảm không nhiều nhưng thị lực vẫn

tăng có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể giải thích bởi chức năng võng mạc

được hồi phục một phần khi hiện tượng phù đã thoái lui sau khi được điều

trị tích cực. Tỷ lệ điều trị thành cơng về cấu trúc nhóm Bevacizumab sau 12

tháng lần lượt là “Thành công” đạt 36,4% và “Thành công tốt” đạt 49,1%

Trong khi đó, CRT của nhóm Laser giảm chậm sau khi điều trị tới thời

điểm 6 tháng và không giảm thêm đáng kể cho tới thời điểm 12 tháng. Điều

này có thể liên quan đến cơ chế tác dụng của điều trị Laser. Tỷ lệ điều trị

thành cơng về cấu trúc nhóm Bevacizumab sau 12 tháng lần lượt là “Thành

công” đạt 36,9% và “Thành công tốt” đạt 31,8%. Cơ chế hoạt động của Laser

khu trú là làm tắc trực tiếp các mạch máu bất thường gây rò rỉ dịch (ví dụ

như vi phình mạch) do hiện tượng thuyên tắc nội mạch hoặc hiện tượng co

mạch dưới tác động nhiệt của laser. Cơ chế của laser lưới thì bao gồm nhiều

yếu tố và còn chưa được hiểu biết rõ. Số lượng tế bào cảm thụ quang giảm

do tác dụng của laser sẽ làm tăng lượng oxygen trong võng mạc dẫn tới hiện

tượng co mạch, giảm dòng chảy mạch máu võng mạc và do đó làm giảm rò

rỉ và giảm phù. Tổn thương của lớp biểu mô sắc tố gây tăng sinh các mao

mạch võng mạc và các tế bào biểu mô tiểu tĩnh mạch khiến cho hàng rào

máu võng mạc bên trong được phục hồi một phần. Hiện tượng quang đơng

còn làm một số tế bào biểu mô sắc tố kém chức năng chết đi và do đó làm

tăng hiệu quả của hàng rào máu võng mạc ngoài. Ngoài ra, các tế bào biểu

mơ sắc tố bị tổn thương bởi nhiệt có thể làm thay đổi hàng rào máu võng

mạc ngoài theo hướng đưa dịch từ võng mạc ra phía hắc mạc. Cuối cùng,

laser lưới có thể làm giảm hiện tượng rò rỉ dịch vào võng mạc do làm giảm

được tổng diện tích bề mặt của các mạch máu võng mạc có rò rỉ. Dựa vào

những đặc điểm trên của Laser quang đông thì tác động giảm phù diễn ra

chậm chạp hơn là điều có thể giải thích được.



110



CRT trung bình trước điều trị của hai nhóm Bevacizumab và Laser là

398,75 ± 137,50 µm và 367,89 ± 107,05 µm. Kết quả sau điều trị 12 tháng

CRT tương ứng của hai nhóm là 256,53 ± 73,69 µm và 279,34 ± 78,08 µm.

Có thể thấy rằng cả hai phương pháp điều trị đều làm giảm được CRT cho

bệnh nhân. Trong đó nhóm Bevacizumab có tốc độ giảm CRT nhanh hơn so

với nhóm Laser. Tương tự như vậy, khi phân tích mức giảm CRT cũng cho

thấy Bevacizumab có mức giảm CRT trung bình nhiều hơn và sớm hơn so

với nhóm Laser. Điều này cũng được ghi nhận bởi rất nhiều nghiên cứu trong

y văn [42], [64], [94].

4.6 Tương quan thị lực và CRT

Một hiện tượng trên lâm sàng mà hầu như bác sĩ điều trị nào cũng chấp

nhận đó là khi CRT tăng lên thì thị lực sẽ giảm xuống [28]. Tương tự như

vậy, khi điều trị giảm được CRT thì thị lực sẽ tăng lên. Tuy nhiên, trong thực

tế y văn thì khơng có nhiều nghiên cứu lượng giá mối tương quan được coi

là hiển nhiên này. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thu nhận những bệnh nhân

chưa từng điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường trước đó nên sẽ lượng giá

tương đối khách quan vấn đề nói trên trong mẫu bệnh nhân đã chọn. Kết quả

cho thấy có mối tương quan yếu giữa CRT và thị lực trước khi điều trị là 0,25 (95% CI : -0,41 đến 0,06; p=0,008).

Nhằm cải thiện mô hình hồi qui tuyến tính để dự đốn thị lực, chúng

tơi đưa vào tất cả các thơng số có liên quan đến phù hoàng điểm đái tháo

đường thu nhận được bao gồm : CRT, tăng huyết áp, tăng lipid máu, sử dụng

insulin, tiền sử hút thuốc, giới tính, mức độ trầm trọng của bệnh võng mạc

đái tháo đường, hình thái phù trên chụp mạch huỳnh quang với fluorescein,

còn thủy tinh thể hay khơng. Kết quả là khơng có yếu tố nào giúp cải thiện

được mơ hình tuyến tính ngồi CRT.

Mối tương quan giữa thị lực và CRT sau khi điều trị giảm dần theo

thời gian và tới thời điểm 6, 12 tháng thì khơng còn ý nghĩa thống kê. Rõ



111



ràng việc điều trị và những biến đổi chức năng hoàng điểm theo thời gian đã

khiến cho sự tương quan kém đi. Trong y văn, mối tương quan tuyến tính

giữa thị lực chỉnh kính tối đa và CRT cũng được các nghiên cứu khác ghi

nhận nhưng mức độ tương quan thay đổi rất rộng từ -0,029 đến – 1,17 [12,

49, 79]. Một số nghiên cứu khác đề nghị sử dụng độ dầy võng mạc trung

bình của các vùng trung tâm (central subfield mean thickness) thay cho CRT.

Tuy nhiên, do sự tương quan cao giữa hai chỉ số này là 0,98 nên kết quả ghi

nhận được cũng có thể coi là tương đương [28]. Hơn nữa CRT là thông số

thường được sử dụng nhất trên lâm sàng nên chúng tôi vẫn chọn thông số

này.

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận tương quan giữa thị lực và

CRT. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác còn cho thấy mối tương quan giữa

thị lực và các yếu tố khác như tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường,

HbA1c, diện tích vùng rò rỉ v.v. Một kết quả khác là hệ số quyết định R bình

phương của nghiên cứu chúng tơi (0,052) thấp nhất trong các nghiên cứu

khác trong y văn ghi nhận được đến nay (dao động từ 0,08–0,54). Nghiên

cứu của DRCR.NET có thiết kế tương tự như chúng tơi và có hệ số quyết

định R bình phương là 0,27. Mặt khác, trong nghiên cứu của DRCR.NET

khi phân tích hồi qui đa biến thì các yếu tố sau đây đạt ý nghĩa thống kê:

HbA1c, tuổi, rò rỉ huỳnh quang ở trung tâm hồng điểm và có hệ số quyết

định R bình phương là 0,36 [28], [49]. Sự khác biệt có thể lý giải là do mẫu

của chúng tôi lấy bệnh nhân ở một trung tâm và số lượng mẫu khơng lớn,

ngồi ra chúng tơi chỉ nhận vào những bệnh nhân chưa từng được điều trị gì

trước đó nên tính đại diện của mẫu khơng giống với các nghiên cứu khác…

Tuy có sự khác nhau nhất định về kết quả, tất cả các nghiên cứu đều cho rằng

mối tương quan giữa thị lực và CRT là mạnh nhất [28], [49].

Mặc dù có sự tương quan nhất định, dữ liệu cho thấy có sự dao động

đáng kể thị lực chỉnh kính tối đa ở mỗi giá trị của CRT. Cụ thể là có nhiều



Xem Thêm
Tải bản đầy đủ (.pdf) (165 trang)

×