Tải bản đầy đủ - 627 (trang)
II. Partialagonisten und Agonisten/ Antagonisten

II. Partialagonisten und Agonisten/ Antagonisten

Tải bản đầy đủ - 627trang

49



Anästhetika



3



KI:

• Schwangerschaft und Stillzeit nur bei strenger

Indikationsstellung



Pha:

• maximale Wirkung nach ca. 10 min

• Wirkdauer: 1–3 h

• HWZ: 2,5–3 h



L-Methadon (L-Polamidon)



Ind:

• Antagonisierung opioidinduzierter Atemdepression bei erhaltener Analgesie



• Opioidagonist mit niedrigem Suchtpotential

• linksdrehendes Enantiomer von Methadon

• Cave: Methadon als Razemat nur halb so potent

• 2- bis 7-fach stärker als Morphin

• extrem variable Potenz und Kinetik

• 1 Amp. à 1 ml = 2,5 mg

• Trp.: 1 ml = 5 mg

Pha:

• Wirkeintritt nach ca. 20 min

• maximale Wirkung nach ca. 40 min

• Wirkdauer: 6–8 h

• HWZ: 18–24-(60) h

Ind:

• Substitution von Drogenabhängigen mit Methadon

• Entwöhnung von Methadonabhängigen

• Prämedikation bzw. Substitution bei Drogenabhängigen perioperativ



Dosis



• Antagonisierung atemdepressiver

Wirkungen: 0,15 mg/kg i.v.



• Analgetikum: 0,1–0,25 mg/kg i.v.

• max. Gesamtdosis: 100 mg

NW:

• s. Opioide

• geringere Atemdepression

• „Ceiling-Effekt“ ab 240 mg



III. Antagonisten

Naloxon (Narcanti)

• reiner Antagonist(μ, κ, δ)

• 1 Amp. à 1 ml = 0,4 mg



Dosis



• Entwöhnung: primär oral je nach vorbestehendem Opiatbedarf



• Prämedikation Opiatabhängiger: 5–10 mg

i.m. (p.o.: 10–20 mg → Wirkbeginn nach

30–60 min)

• tägliche Erhaltungsdosis: 0,5–0,8 mg/kg p.o.

(nicht über 1,0 mg/kg, da Kumulationseffekte

auftreten, bes. bei Leberinsuffizienz)



Nalbuphin (Nubain)

• Agonist (κ) und Antagonist (μ, δ)

• 1 Amp. à 1 ml = 10 mg; à 2 ml = 20 mg

• 1 ml = 10 mg



Pha:

• Wirkdauer: 30–45 min

• Wirkungseintritt nach ca. 30 s

Ind:

• Antidot (Überdosierung von Opioiden)

Dosis



1:5 (1:10) verdünnt i.v. titrieren (≈ 1 μg/kg fraktioniert i.v.) (bis Patient ansprechbar, anschließend gleiche Dosis evtl. i.m.) oder kontinuierlich:

5 μg/kg/h i.v.



50



Kapitel 3 · Opioide



! Cave:

• Rebound-Effekt wegen kurzer HWZ (64 min)!

→ Fentanyl-HWZ: 3–4 h

• Entzugssymptomatik



3



• KHK (Herzfrequenz ↑, RR ↑)

• infolge sympathischer Stimulation ggf. Lungenödem bei gesunden Patienten



4

Muskelrelaxanzien



Neuromuskuläre Übertragung

und Wirkmechanismen

Neuromuskuläre Übertragung

Nahe der Skelettmuskulatur zweigt sich das motorische Axon in viele unmyelinisierte Füßchen

auf, in deren Vesikel sich Acetylcholin (ACh) befindet. Eine eintreffende Erregung setzt ACh frei,

das durch den synaptischen Spalt zum cholinergen Rezeptor in der subsynaptischen Membran

der Muskelzelle diffundiert. Durch Bindung von

ACh an den Rezeptor ändert sich die Membranpermeabilität für Na+ und K+ (Na+ in die Zelle,

K+ heraus). Dies bewirkt eine Potentialänderung.

Überschreitet das Endplattenpotential einen

Schwellenwert, so wird ein Aktionspotential (→

Muskelkontraktion) ausgelöst. ACh wird von der

Endplattenregion durch Diffusion und enzymatischen Abbau durch Acetylcholinesterase rasch

entfernt.



1851

1912

1935

1936

1942



1948

1949



Aufklärung des Wirkmodus von Curare

durch Bernard

Der Leipziger Chirurg Arthur Läwen wendet erstmals Curare klinisch an

Entdeckung der chemischen Struktur von

d-tubocurarine durch King

West behandelt 3 Tetanuspatienten mit

d-tubocurarine

Griffith und Johnson applizieren am 23.

Januar erstmalig Curare während einer

Appendektomie unter Cyclopropananästhesie

Einführung von Gallamin

Einführung von Succinylbischolin



Überträgerstoffe im peripheren vegetativen

Nervensystem



! Zur Erinnerung: Acetylcholin (ACh) ist auch

Überträgerstoff in allen autonomen Ganglien;

sympathisch und parasympathisch!



Historie

1803

1811



Alexander von Humboldt bringt das tödliche Pfeilgift Curare nach Europa

Sir Benjamin Brodie gibt erste Informationen des relaxierenden Effektes auf die

Atemmuskulatur



(

⊡ Abb 4.1. Überträgerstoffe und die entsprechenden Rezeptoren im peripheren Sympathikus und Parasympathikus



52



Kapitel 4 · Muskelrelaxanzien



Wirkmechanismus



4



• Hauptwirkungsort der Muskelrelaxanzien ist

die neuromuskuläre Endplatte (motor. Nervenende/synaptischer Spalt/motorische Endplatte)

mit Acetylcholin-Rezeptoren = nikotinartige

cholinerge Rezeptoren)

• Beeinflussung des Glomus caroticus durch

ndMR → Steigerung des Atemzugvolumens

bzw. Minutenvolumens als Antwort auf einen

hypoxischen Reiz ist deutlich reduziert



samen Abbaus länger besetzt und damit erregungsunfähig

• Kann nicht antagonisiert werden!

• Merkmale:

– Verminderung der Amplitudenhöhe im TOF

– kein Fading (TOF-Quotient bleibt hingegen

unverändert)

– keine posttetanische Potenzierung



Dualblock (Phase-II-Block)

Rezeptoraufbau



• Glykoprotein (MG: 250.000) aus 5 Untereinheiten aufgebaut

(2α-, 1β-, 1δ-, 1ε- Untereinheit) mit HWZ: 1 Woche

• bei Denervierung: Rezeptorumbau → statt εUntereinheit eine γ-Einheit (sensibler auf Agonisten: Hyperkaliämie) mit HWZ: 24 h



Neuromuskuläre Blockade

Muskelrelaxanzien (MR) bewirken eine reversible

Lähmung der Muskulatur, wenn mehr als 70–80%

der Rezeptoren durch das Relaxans besetzt sind.

Eine komplette Blockade tritt erst ein, wenn

90–95% besetzt sind.



Bei mehrfachen Nachinjektionen (Einzeldosis >

3 mg/kg) oder kontinuierlicher Infusion (Gesamtdosis >7 mg/kg) ändern sich die blockierenden

Eigenschaften von Succinylcholin. Die postsynaptische Membran muss immer weniger depolarisiert

werden, damit ein lang anhaltender Block eintritt.

Zum Schluss besteht die Blockade auch ohne Depolarisation. Bei voller Ausprägung liegt eine kompetitive Hemmung (Fading) vor. Er wird daher

als Dualblock bezeichnet und kann teilweise mit

Cholinesterasehemmern antagonisiert werden.

Diskutierte Ursachen: Ionenkanalblockade, Desensibilisierung des Rezeptors, präsynaptische

Effekte des Succinylcholins.



Einteilung der Muskelrelaxanzien

Nichtdepolarisationsblock

• ein Muskelrelaxans besetzt den Rezeptor, ohne

dass eine Erregung ausgelöst wird

• kompetitive Blockade zw. ACh und Muskelrelaxans

• Tubocurarin bewirkt durch „Verstopfen“ der

Ionenkanäle einen „nichtkompetitiven Nichtdepolarisationsblock“

• Merkmale:

– Verminderung der Amplitudenhöhe im TOF

– Fading (TOF-Quotient wird mit zunehmender Blockade kleiner)

– posttetanische Potenzierung



Depolarisationsblock (Phase-I-Block)

• Depolarisierende Muskelrelaxanzien bewirken

beim Besetzen des Rezeptors eine Kontraktion.

Halten anschließend den Rezeptor wegen lang-



I Depolarisierende MR

Suxamethonium, Decamethonium, Hexcarbacholin



II Nichtdepolarisierende MR (ndMR)

A. Chemischer Struktur:

1. Steroidderivate (Vecuronium, Rocuronium,

Pancuronium, Pipecuronium, Rapacuronium)

2. Benzylisochinolinderivate (Atracurium, CisAtracurium, Doxacurium, Mivacurium)

3. Toxiferinderivat (Alcuronium)

B. Wirkdauer:

1. Ultrakurzwirksame MR (keines)

2. Kurzwirksame MR (Mivacurium, Rapacuronium)

3. Mittelkurzwirksame MR (Atracurium, Vecuronium, Rocuronium, Cis-Atracurium, Alcuronium)



53



Anästhetika



4. Langwirksame MR (Pancuronium, Pipecuronium, Doxacurium)



Ideales Muskelrelaxans

Das ideale Muskelrelaxans ist gekennzeichnet

durch

• raschen Eintritt der neuromuskulären Blockade

• keine Akkumulation

• nichtdepolarisierende Eigenschaft

• kurze Wirkdauer

• schnelle Erholungszeit

• keine klinisch relevanten unerwünschten Nebenwirkungen

• möglichst uneingeschränkte Lagerung bei Raumtemperatur

• geringer Preis



Depolarisierende

Muskelrelaxanzien

Suxamethonium, Succinylcholin

(Lysthenon, Succinyl-Asta, Pantolax)

• 1 Amp. à 5 ml = 100 mg

• 1 ml = 20 mg

WM:

• besetzen ACh-Rezeptoren (an m0torischer Endplatte) und lösen eine Depolarisation (unkoordinierte Muskelkontraktion) aus. Da sie nicht

so schnell wie ACh abgebaut werden, bleibt die

Depolarisation zunächst bestehen und damit

unerregbar = Depolarisationsblock (Phase-IBlock)

• stimuliert alle cholinergen autonomen Ganglien

⇒ NW

Pha:

• Abbau durch Pseudo-Cholinesterase (CHE) im

Plasma vor Erreichen der motorischen Endplatte (nur ein kleiner Teil erreicht die motor. Endplatte)

• Abbau vermindert bei atypischer CHE (heterozygot in 4%, homozygot in 0,04%); bei Leberzirrhose, Lebermetastasen















4



kein Antidot verfügbar

rascher Wirkungseintritt: 60–90 s

kurze Wirkdauer: 7–12 min

Erholungsindex: 3–4 min

nicht plazentagängig



Ind:

• Ileuseinleitung

• bei erwarteter schwieriger Intubation (z. B. Gesichtsanomalien)

• kurzdauernde Relaxierung (Elektrokrampftherapie)

Dosis



• 1–1,5 mg/kg

• ggf. Präkurarisierung + Atropingabe (Antagonisierung muskarinartiger Wirkungen)



Präkurarisierung: Zur Vermeidung von Myalgien nach Succinylcholin kann die Vorweggabe einer geringen Dosis eines nicht depolarisierenden Muskelrelaxans oder von Lidocain

in Betracht gezogen werden. Insbesondere bei

Schwangeren unter Tokolyse mit Mg2+ kann

dies aber schon zu einem gefährlichen Verlust

des Muskeltonus führen!

Präkurarisierung ist bei Kindern < 10 Jahre

nicht notwendig, da Faszikulationen in diesem

Alter unbekannt sind!

NW:

• Hyperkaliämie (durch intra-extrazelluläre Verschiebungen) mit Gefahr der Asystolie

• Bradykardie (parasympathische muskarinartige Ganglien am Herz, Sinusknoten) → Knotenrhythmus

• Herzrhythmusstörungen

• vermehrte Speichel- und Bronchialsekretion

• Anstieg des intragastralen Druckes um 30

cmH2O durch Kontraktion der Bauchmuskulatur → Erbrechen, Aspiration

• Muskelkater → Anzahl der Aktionspotenziale in der motorischen Einheit und nicht die

sichtbaren Muskelfaszikulationen sind für die

Intensität des Muskelkaters entscheidend

• Myoglobinurie (z. B. bei der Glykogenspeicherkrankheit Typ V, McArdle)



54



4



Kapitel 4 · Muskelrelaxanzien



• ↑ ICP (um ≈ 5 mmHg)

• ↑ Augeninnendruck (IOD) → 5–10 mmHg mit

Maximum nach 2–4 min

• Histaminfreisetzung (Allergie: Erythem, Bronchospasmus)

• verlängerte Wirkung bei Pseudo-CHE-Mangel

oder atypischer CHE (S. 65)

• kann maligne Hyperthermie triggern!

KI:

• maligne Hyperthermie

• Hyperkaliämie

• schwere Verbrennungen (bis 10 Wochen) und

Polytrauma (von 1.–10. Woche)

• schwere abdominelle Infektionen ab 1 Woche,

Sepsis (katabole Phase), Bettlägrigkeit, Nierenversagen

• atypische CHE, stark verminderte Pseudo-CHE

• perforierende Augenverletzung (Augeninnendruck)

• paroxysmale idiopathische Myoglobinurie

• neuromuskuläre Störungen, wie Myotonien (erste 6 Monate → schwere Muskelkontrakturen, die

eine Beatmung für 2–4 min unmöglich machen)

– Poliomyelitis

– amyotrophe Lateralsklerose

– Muskeldystrophie

Cave: ↑ Inzidenz von maligner Hyperthermie

– Rückenmarkläsionen (→ K+), außer in Akutphase nach Trauma

– multiple Sklerose

– Tetanus

– Hemi-, Paraplegie

– Myasthenia gravis (Unempfindlichkeit oder

rascher Phase-II Block möglich)



Dekamethonium

• keine klinische Anwendung

• Wirkdauer: 10 min

Dosis



0,05–0,07 mg/kg (Höchstdosis: 10 mg)



Nichtdepolarisierende

Muskelrelaxanzien (ndMR)

WM:

• verdrängen ACh kompetitiv von der motorischen Endplatte ohne eine Depolarisation auszulösen = Nichtdepolarisationsblock

Pha:

• antagonisierbar durch CHE-Hemmer Neostigmin (Prostigmin), Pyridostigmin (Mestinon)

• Reihenfolge der Lähmung: Auge – Finger – Zehen – Extremitäten – Stamm – Interkostalmuskulatur – Zwerchfell

• Steroidderivate: alle mit Endung -curonium

(außer Alcuronium)

• Benzylisochinolinderivate: alle anderen mit

-curium

KI:

• Myasthenie

• Lambert-Eaton-Syndrom (paraneoplastische

Myasthenie)

• schwere Elektrolytstörungen

• primäre Myopathien (s. unten)

Einzelne Substanzen unterscheiden sich v. a. durch:

• Wirkungseintritt bzw. Wirkdauer

• Wirkung an anderen nikotinartigen (Sympathikus und Parasympathikus präganglionär) bzw.

muskarinartigen (Parasympathikus postganglionär) Rezeptoren. NdMR gehen nur schwache

Wechselwirkungen mit den postganglionären,

parasympathischen Übertragungsstrukturen

ein. Sie binden dabei an muskarinartigen Acetylcholinrezeptoren vom Typ M2 und M3. Aktivierung der M3-Rezeptoren bewirkt eine Bronchokonstriktion, die der M2-Rezeptoren eine

Bradykardie und Bronchodilatation. Zunahme

der Herzfrequenz durch Blockade der M2-Rezeptoren gehört bei einigen MR (Gallamin und

Pancuronium) zum Wirkspektrum

• Histaminfreisetzung

• Elimination (renal, hepatisch)

! Die Anschlagszeit eines Muskelrelaxans kann

durch die ×-fache Gabe der ED95-Dosis – auf



55



Anästhetika



Kosten einer verlängerten Wirkdauer – verkürzt

werden. Je geringer die neuromuskulär blockierende Wirkung der Substanz, desto kürzer die

Anschlagszeit



Alcuronium (Alloferin)

• 1 Amp. à 5 ml = 5 mg, à 10 ml = 10 mg

• 1 ml = 1 mg

Pha:

• Wirkung nach 1–2 min

• Wirkdauer: ≈ 20–30 min

• Erholungsindex: 12–13 min

• nicht plazentagängig

• renale Ausscheidung 80–85%, 15–20% Galle,

keine Biotransformation

Dosis



• initial: 0,2–0,3 mg/kg

• Wdh.: 0,03 mg/kg alle 15–25 min

• Präkurarisierung: 2–3 mg



4



Dosis



• initial: ≈ 0,07–0,1 mg/kg

• Wdh.: 0,015 mg/kg

• Präkurarisierung: 1–1,5 mg

NW:

• Tachykardie, RR ↑ (blockiert muskarinartige

parasympathische Ganglien am Herz und setzt

Katecholamine frei und hemmt deren Wiederaufnahme)



Pipecuronium (Arpilon; Arduan)

• 1980 in Ungarn entwickelt

Pha:

• Wirkung nach 3–5 min

• Wirkdauer: ≈ 90–120 min

• Erholungsindex: 30–45 min

• renale Ausscheidung > 90%, hepatisch < 10%

• aktiver Metabolit 3-Hydroxypipecuronium

(50%ige Potenz der Ausgangssubstanz)

Dosis



NW:

• ganglienblockierend, vagolytisch (evtl. Tachykardie)

• Histaminfreisetzung bes. in höheren Dosen ⇒

Tachykardie, RR ↓, Bronchokonstriktion, Erythem



Pancuronium (Pancuronium Organon)

• 1 Amp. à 2 ml = 4 mg

• 1 ml = 2 mg

Pha:

• verzögerte Wirkung nach 3–5 min

• Wirkdauer: ≈ 90–120 min

• Erholungsindex: 30–45 min

• kaum plazentagängig

• renale Ausscheidung 85%, 15% in Leber metabolisiert (Deacetylierung) (3 Metabolite besitzen

relaxierende Wirkung)

Cave: kumulative Eigenschaften!

• Hemmung der Pseudocholinesterase



• initial: 0,08–0,1 mg/kg

• Wdh.: 0,01 mg/kg nach 60–70 min

• Kinder: ein Drittel geringere ED95 (0,05 mg/kg)

und kürzere Wirkdauer



NW:

• keine Histaminfreisetzung

• keine kardiovaskulären Nebenwirkungen



Vecuronium (Norcuron)

• 1 Amp. = 4 mg (Pulver), Verdünnung meist 2

Amp. auf 4 ml NaCl 0,9%

• 1 Amp. = 10 mg (Pulver), Verdünnung mit 5 ml

NaCl 0,9%

• 1 ml = 2 mg (meist üblich)

Pha:

• Wirkung nach 3–4 min

• Wirkdauer: 35–45 min

• Erholungsindex: 10–15 min



56



4



Kapitel 4 · Muskelrelaxanzien



• kaum plazentagängig

• hepatische Aufnahme und biliäre Ausscheidung

50–60% (40–50% renal)

• Metaboliten: 3-Hydroxy-; (50%ige Potenz); 17-Hydroxy-; 3,17-(Di)Hydroxy-Vecuronium (10%ige

Potenz der Ausgangssubstanz)

verlängerte NMB bei gehäufter Repetition durch

Akkumulation von 3-Hydroxy-Vecuronium

Dosis













initial: ≈ 0,08–0,1 mg/kg

Wdh.: 0,02–0,05 mg/kg

Präkurarisierung: 1 mg

Perfusor: ≈ 0,05–0,1 mg/kg/h (1,0–1,7 μg/kg/min)

z. B. (5 Amp. = 20 mg auf 50 ml NaCl [1 ml = 0,4

mg]) bei längerer Perfusorapplikation kann der

NMB durch Akkumulation von 1-17-DihydroxyVecuronium abnehmen (geringere Potenz)!



NW:

• geringste NW ⇒ bei Niereninsuffizienz anwendbar (billiäre Ausscheidung)

• keine Wirkung auf autonome Ganglien

• keine Histaminfreisetzung, jedoch Hemmung

des Histaminabbaus (Histaminmethyltransferase-Aktivität ↓)



Rocuronium (Esmeron)

• 1 Amp. à 5 ml = 50 mg, à 10 ml = 100 mg

• 1 ml = 10 mg

• „Rapid-onset-Vecuronium“, 5mal weniger potent als Vecuronium

Pha:

• Wirkung nach 1,5–3 min

• Wirkdauer: 30–40 min

• HWZ: 70 min

• Erholungsindex: 10–15 min

• ED95: 0,3-(0,4) mg/kg

• Clearance: 3–4 ml/kg/min

• keine Metabolisierung im Vergleich zu Vecuronium, –30% hepatisch gespeichert

• Ausscheidung > 70% über die Leber (unverändert biliär), (nur ≈ 10–30% renal)

• gute Steuerung über Perfusor möglich



Dosis



• initial: 0,5–0,6 mg/kg;

• Wdh.: 0,05–0,1 mg/kg

• Perfusor: ≈ 0,5–0,7 mg/kg/h (9–12 μg/kg/min)

NW:

• keine Histaminfreisetzung

• geringe vagolytische Wirkung (leichter RR ↑ und

Herzfrequenz ↑, bei Kleinkindern stärker ausgeprägt)

• das Priming führt bei Rocuronium zu keiner

kürzeren Anschlagszeit!



Rapacuronium (Raplon)

• steroidales ndMR; seit 1993 in klinischer Erprobung

• ca. 20mal geringere Potenz als Vecuronium

• wegen schwerer Bronchospasmen (zum Teil

letal) 2001 wieder vom Markt genommen

Pha:

• Wirkung nach 60–90 s (1,5 mg/kg)

• das hohe Konzentrationsgefälle zwischen Plasma und Wirkort (bei 1,5 mg/kg) bewirkt einen

schnellen Wirkungseintritt

• Wirkdauer: ≈ 15–25 min

• Erholungsindex: ≈ 5–7 min bei 1,5 mg/kg

• ED95: 0,75 mg/kg

• hohe initiale Clearance (10–15 ml/kg/min); hohe

Lipophilität

• unterliegt nur zu einem kleinen Teil der Metabolisierung. Umbau in erster Linie durch nichtenzymatische Hydrolyse zum 3-OH-Metabolit

ORG 9488 (50%ige Potenz der Ausgangssubstanz), 22% von Rapacuronium bzw. seinem

3-OH-Metaboliten werden in 24h über die Nieren ausgeschieden

• bei alten Patienten: Anschlagszeit, Wirkdauer

und Erholungszeiten um ca. 20–30% verlängert

(jedoch Zunahme der Streubreite)

• bei Leberzirrhose: erhöhte Plasmaclearance

(raschere Anschlagszeit, verkürzte Wirkdauer)

• bei Niereninsuffizienz bisher keine publizierten

Daten



57



Anästhetika



Dosis



initial: 1,5 -2,0 mg/kg



NW:

• Herzfrequenzanstieg um ca. 20% (aufgrund der

vagal blockierenden Potenz) bei konstantem

Blutdruck

• obstruktive Ventilationsstörung bei ca. 12% der

Patienten

Eine Antagonisierung des neuromuskulären

Blocks ist auch bei tiefer Blockade bereits möglich.

• Wirkmechanismus auch über ausgeprägte

Hemmung der präsynaptischen nACH-Rezeptoren (ACH-Ausschüttung ↓) sowie Blockierung

der Kalziumkanäle (Muskelzellkontraktion ↓,

Durchblutung)



Atracurium ( Tracrium)

• Erstbeschreibung von Atracurium 1983 durch

Stenlake (synthetisiert 1982)

• 1987 wurde Atracurium in Deutschland zugelassen

• 1 Amp. à 2,5 ml = 25 mg, à 5 ml = 50 mg

• 1 ml = 10 mg

Pha:

• 10 Stereoisomere

• Wirkung nach 3–4 min

• Wirkdauer: ≈ 35–45 min

• Erholungsindex: 10–15 min

• pH: 3,25–3,65 (zur Vermeidung des in-vitro-Zerfalls)

• kaum plazentagängig

• kühl lagern → bei Raumtemperatur Wirkverlust

5%/Monat

• 1/3 Hofmann-Elimination (von Leber- und Nierenfunktion unabhängig jedoch pH- und temperaturabhängig)

• 2/3 Spaltung durch unspezifische Plasmaesterasen (nicht Pseudocholinesterase!)

Abbauprodukte:

1. Pentametyldiacrylat und 2mal Laudanosin

(ZNS-stimulierend und vasodilatierend)



4



2. Quarternäre Säure und quarternärer Alkohol

• gute Steuerung über Perfusor möglich

Dosis













initial: 0,3–0,5 mg/kg

Wdh.: 0,1–0,2 mg/kg alle 15–20 min

Präkurarisierung: 5–10 mg

Perfusor: ≈ 0,3–0,4 mg/kg/h (4–8 μg/kg/

min)

z. B. (4 Amp. à 2,5 ml = 100 mg + 40 ml

0,9% NaCl 0,9% [1 ml = 2 mg])

• Kinder > 1 Jahr: gleiche Dosierung wie

Erwachsene



NW:

• Histaminfreisetzung (RR ↓, Tachykardie, Bronchospasmus) ⇒ langsam injizieren, Spülen des

venösen Zugangs vor und nach Injektion mit

NaCl 0,9%

Cave: bei Allergie- oder Asthmaanamnese ↑

Inzidenz eines Bronchospasmus, ggf. H1 + H2Blocker vorab

• sehr selten Laryngospasmus

• bei Leber- und Niereninsuffizienz anwendbar

(Hofmann-Eliminierung)

• Metabolit: Laudanosin mit epileptogener Eigenschaft; führt zur Erhöhung des MAC-Wertes,

renale Ausscheidung

Die Wirkung von Atracurium ist bei Verbrennungs- und Sepsispatienten aufgrund eines erhöhten Verteilungvolumens abgeschwächt, ggf.

Abregulation von nikotinergen, cholinergen

Rezeptoren



Cis-Atracurium (Nimbex)

• Cis-Cis-Isomer des Atracuriums

• 3–4mal stärker wirksam als Atracurium

• 15% des Atracuriumrazemats besteht aus dem

Cis-Cis-Atracurium

• 1 Amp. à 5 ml = 10 mg

• 1 ml = 2 mg



58



4



Kapitel 4 · Muskelrelaxanzien



Pha:

• Wirkung nach 4–6 min

• Wirkdauer: ≈ 40–50 min

• HWZ: 22–26 min

• ED95: 0,05 mg/kg

• Erholungsindex: 10–15 min

• Abbau hauptsächlich über die Hofmann-Elimination zu 70–80% und nur zu einem geringen

Teil über unspezifische Esterhydrolyse → 80–

90% weniger Laudanosin, bei Nierengesunden

konnte zu 15% Cisatracurium im Urin nachgewiesen werden → organunabhängige hepatische

und renale Elimination!













weisen eine kürzere Wirkdauer auf (≈ 10 min

bei 0,2 mg/kg)

ED95 für 2–6 Monate alte Säuglinge: 65 μg/kg;

ED95 für 7–11 Monate alte Säuglinge: 83 μg/kg;

ED95 für Erwachsenen: 75–80 μg/kg

HWZ: 1,8–3 min (Cis-Cis-Stereoisomer: ≈ 55 min)

Erholungsindex: 6–8 min

rascher Abbau aller Stereoisomere über PseudoCHE (95-99%) → 70% der Geschwindigkeit der

Hydrolyse von Succinylcholin, < 5% renal

unterschiedliche Clearance der einzelnen Stereoisomere: Cis-Trans (> 90 ml/kg/min) >

Trans-Trans (> 50 ml/kg/min) > Cis-Cis (5 ml/

kg/min)



Dosis



• initial: 0,1 mg/kg

• Wdh.: 0,02 mg/kg

• Perfusor: ≈ 0,05–0,1 mg/kg/h (1–2 μg/kg/

min)



NW:

• keine Histaminfreisetzung (auch bei 5-facher

ED95)

• keine kardiovaskulären Nebenwirkungen



Dosis



• initial: 0,15–0,25 mg/kg; (Kinder ↑, Säuglinge

↑↓, Niereninsuffizienz ↓)



• Wdh.: 0,05–0,1 mg/kg alle 15-(20) min

• Perfusor: ≈ 0,3–0,4 mg/kg/h (4–8 μg/kg/min)

für Erwachsene; z. B. (4 Amp. à 10 ml = 80 mg

pur [1 ml = 2 mg]):

bei Säuglingen: 12–15 μg/kg/min, bei jedoch

erheblicher Streubreite (7–25 μg/kg/min)

infolge unterschiedlicher Aktivität der

Cholinesterase → NMM ist daher indiziert



Mivacurium (Mivacron)











Zulassung: 1992 USA, 1993 England

1 Amp. à 5 ml = 10 mg, à 10 ml = 20 mg

1 ml = 2 mg

pH der Lösung: 4,5 → Cave: keine Mischung

oder simultane Injektion mit alkalischen Substanzen (z. B. Barbiturate)



Pha:

• 3 Isomere (trans-trans, cis-trans sind 10mal stärker)

• Zusammensetzung des Razemats: 52–62% transtrans-, zu 34–40% cis-trans und zu 5–8% das

cis-cis-Stereoisomer

• 3 Metabolite: Quarternärer Aminoalkohol, Quarternärer Monoester, Dicarbonsäure

• Wirkung nach 3–5 min

• Wirkdauer: ≈ 13–25 min → Wirkdauer bis zu

25%iger Erholung: 15–20 min, bei 0,15 mg/kg

bzw. 20–25 min bei ED von 0,25mg/kg; Kinder



NW:

• in hoher Dosierung (schnelle Applikation von

3mal ED95) Histaminliberation

• Flush bei schneller Injektion (auch bei normaler

Dosierung) ⇒ langsam injizieren über mind.

30 s, Spülen des venösen Zugangs vor und nach

Injektion mit NaCl 0,9%

• Wirkungsverlängerung bei Leber- und Niereninsuffizienz (↓ Pseudo-CHE)

• Mivacurium könnte notfalls antagonisiert

werden, da die unspezifischen CholinesteraseInhibitoren stärker die Acetylcholinesterase

als die Pseudocholinesterase hemmen, die für

den Abbau von Mivacurium verantwortlich ist.

Aufgrund der kurzen Eliminationszeit von Mivacurium dürfte eine Antagonisierung klinisch

nur sehr selten notwendig sein! Bei Antagonisierung eines tiefen NMB ist Edrophonium

dem Prostigmin vorzuziehen ⇒ rascher Wirkungseintritt, fehlende Hemmung der Pseudo-



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Anästhetika



cholinesterase, verkürzte Erholungszeit, Antagonisierung auch eines tiefen Blocks (T1 = 5%)

möglich

KI:

• Säuglinge unter 2 Monaten! Patienten mit Pseudocholinesterasemangel oder Überempfindlichkeit gegenüber Mivacurium;

relative KI: Asthmatiker

! Cave:

Unterschiedliche Pseudocholinesteraseaktivitäten:

Bei Neugeborenen ist die Aktivität im Vergleich zum

Erwachsenen um 50% reduziert und bei 3–6 Monate alten Säuglingen um das 2- bis 3fache erhöht!

Weiterhin reduzierte Pseudocholinesteraseaktivität bei

• Schwangeren

• Patienten mit Leber- oder Nierenerkrankungen



• Neoplasien

• Kollagenosen und Hypothyreoidismus

• bei folgender Medikamenteneinnahme: MAOHemmer, antimitotische Substanzen, Pancuronium, Bamuterol, Organophosphate



Doxacurium (Nuromax)

• Zulassung: 1992 USA

• fünf Stereoisomere

Pha:

• Wirkung nach 5–7 min

• Wirkdauer: 90–120 min

• Erholungsindex: 30–45 min

• keine Metabolisierung, renale Ausscheidung >

90%, biliär < 10%

• keine Kumulation



Klinische Wirkprofile der Muskelrelaxanzien

Präparat



Intubat.- Dosis

≈ 2-mal ED95

(mg/kg)



Anschlagszeit

nach 2-mal ED95

(min)



1,0



1–1,5



7–12



3–4



S Rapacuronium (Raplon)



2,0



1–1,5



15–25



5–7



B Mivacurium (Mivacron)



0,2



3–5



15–25



6–8



Mittelkurzwirksame MR

Alcuronium (Alloferin)



0,3



1–2



20–30



12–13



B Atracurium (Tracrium)



0,5



3–4



35–45



10–15



B Cis-Atracurium (Nimbex)



0,1



4–6



40–50



10–15



S Rocuronium (Esmeron)



0,6



1,5–3



30–40



10–15



S Vecuronium (Norcuron)



0,1



3–4



35–45



10–15



Ultrakurzwirksame MR

Suxamethonium (Lysthenon)



Wirkdauer

nach 2-mal ED95

(min)



Erholungsindex

(min)



Kurzwirksame MR



Langwirksame MR

S Pancuronium (Pancuronium Organon)



0,15



3–5



90–120



30–45



S Pipecuronium (Aprilon, Arduan)



0,1



3–5



90–120



30–45



B Doxacurium (Nuromax)



0,05



5–7



90–120



30–45



Die Zahlenangaben sind näherungsweise und können individuell sehr variieren.

Mod. nach Donati (Anesth Analg, 2000;90: S2–6)

S = Steroidderivat



B = Benzylisochinolin



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II. Partialagonisten und Agonisten/ Antagonisten

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